椎弓根皮質骨軌跡螺釘固定技術在腰椎融合術后鄰近節段退變疾病中的應用*

陳云生，陳榮春，伍耀宏，陳勤，張畢，潘奇林

（南昌大學附屬贛州醫院脊柱外科，贛州341000）

隨著脊柱內固定技術在各級醫院的廣泛開展和應用，腰椎融合內固定手術的病例越來越多，由此產生的腰椎融合術后鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）疾病也逐漸增多[1,2]。 其中，有部分患者再次出現腰腿疼痛、功能障礙等癥狀（即ASDis）而需再次手術，而如何能更好的手術處理ASDis 患者成為臨床治療上的關鍵決策點。2009 年，Santoni 等[3]報道了經椎弓根皮質骨軌跡（cortical bone trajectory，CBT） 置釘的一種新型技術，由于其置釘軌跡與傳統椎弓根螺釘的不同及更小的螺釘直徑，對鄰近節段同一椎弓根內置入兩枚螺釘成為可能， 因而CBT 螺釘固定技術可應用于ASDis 的翻修手術中，本研究通過回顧性分析用此術式治療的15 例患者臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年1 月至2019 年1 月間共有15 例ASDis 患者符合標準，其中，男6 例，女9 例；平均年齡為(62.7±10.2)歲（56-78 歲）；病變節段分布：T12L1 1 例，L2/3 2 例，L3/4 6 例，L4/5 5 例，L5S1 1 例。 臨床表現為腰背疼痛和（或）下肢疼痛及相應功能障礙。 根據病例納入標準：有腰椎融合手術史；術后出現ASDis：新發腰（背）痛，伴或不伴有下肢神經根癥狀及相應功能障礙， 并與影像檢查相符；單節段非跳躍式椎間隙退變（原融合節段頭或尾端）；藥物及其他保守治療3 個月無效或反復發作。 排除標準：影像上為ASD，而無相應癥狀；鄰近節段椎體出現骨質疏松性骨折、腫瘤、結核等情況出現的腰腿痛； 原融合手術節段間隙的再復發；存在其他明確的手術禁忌因素。

1.2 手術方法 全麻插管，俯臥體位，術前先X 線機透視確定手術節段椎間隙，作腰椎后正中切口，約4-6cm （如若原手術內固定因素如橫連桿阻礙，需適當延長切口），緊貼棘突骨面剝離雙側椎旁肌至關節突內緣及椎板峽部。 確定目標椎體上關節突中心的縱軸與橫突下方1mm 處橫線的交點為CBT 螺釘進釘點，細磨鉆開口后，用專用CBT 螺釘開路錐置備好釘道 （方向為矢狀位尾傾25°-30°，冠狀位側傾10°-15°）， 插入導針并透視導針位置良好后，置入導絲，暫不置釘。 確定減壓節段的兩側關節突內緣，在內緣內切除棘突、棘間韌帶及椎板，行椎間盤及軟骨終板切除、椎間融合器植骨，檢查確定手術節段神經根完全松解， 然后沿置備好的釘道攻絲并植入直徑4.5-5.0mm、 長度30-35mm 的皮質骨螺釘，透視螺釘位置滿意后，安裝縱向連接桿（混合式固定者需延長切口，暴露鄰近的原釘棒， 安裝好連接夾， 再和CBT 螺釘連接固定），適當加壓椎間隙，擰緊所有螺帽。 生理鹽水沖洗手術切口，置切口引流管1 根，依次縫合切口，以無覆菌敷料包扎。

1.3 術后處理 觀察患者生命體征， 預防切口感染，切口引流量小于50ml/24h 時拔管，拔除引流管后即可佩戴腰圍或支具起床下地活動。 術后定期隨訪并復查腰椎X 線，術后1 年復查CT，必要時復查MRI。

1.4 療效觀察 記錄患者手術出血量、手術時間及切口長度及手術并發癥。 腰、腿疼痛采用視覺模擬評分（VAS）進行評估；脊柱功能評定根據Oswestry功能障礙指數（ODI）評定（國內常用45 分）；采用Suk 標準[4]判斷植骨融合，必要時參考CT 檢查。

1.5 統計學分析 應用SPSS17.0 統計軟件進行統計學處理，計數資料以（±s）表示，采用配對樣本t檢驗比較15 例患者手術前后的腰痛、腿痛VAS 評分以及ODI 評分，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 主要指標 手術時間為(105.7±22.4)min （80-140min），出血量(145.6±80.6)ml（90-400ml）；手術切口長度(5.8±2.9)cm(5-9cm)。 未有術中或術后輸血病例，8 例患者行全CBT 螺釘固定，7 例行混合式固定（CBT 螺釘/傳統椎弓根螺釘）。 典型病例見圖1。

2.2 隨防情況 15 例患者均得到門診或電話嚴密隨訪，平均隨訪時間12-24 個月（平均16.6 個月），隨訪期間無患者死亡。 患者末次隨訪腰、 腿疼痛VAS 評分分別為（2.1±1.2）分和（1.8±1.0）分，各自與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪ODI 評分為（4.1±2.0）分，術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

患者無術中置釘錯誤及術后螺釘松動、斷裂。術中硬膜損傷3 例， 術中給予修補硬脊膜或醫用纖維蛋白膠和明膠海綿填塞，術后腦脊液1 例，對癥處理后無切口感染。 按Suk 標準15 例患者椎間植骨均已融合，融合率達100%。

表1 15 例患者術前及末次隨訪腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 評分情況（±s，分）

表1 15 例患者術前及末次隨訪腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 評分情況（±s，分）

腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分 腰椎ODI 評分術前1 天末次隨訪統計結果6.6±2.4 2.1±1.2 t=5.376,P=0.000 7.2±2.7 1.8±1.0 t=5.872,P=0.000 36.5±2.6 4.1±2.0 t=12.446,P=0.000

3 討論

腰椎融合術是臨床上治療腰椎退變性疾病的一種有效方法， 但隨之而來出現術后ASD 的現象很普遍[5,6]。 ASD 影像學表現為椎間盤信號降低、椎間隙塌陷、骨贅形成以及小關節等改變，如果同時存在與影像學相關的臨床癥狀， 則稱為鄰近節段退變性疾病 (adjacent segment disease，ASDis)，有Meta 分析文獻[7]報告ASDis 發病率達6.4%-10.7%,常需要給予臨床干預。 本組研究的15 例患者，均有與影像相符的腰和（或）腿癥狀，保守治療3 個月以上無效，選擇了CBT 螺釘內固定翻修手術。

圖1 女，68 歲，腰3/4 椎間盤突出伴椎管狹窄癥術后4 年，出現腰部疼痛伴右側大腿內側麻痛半年余。診斷：腰3/4 椎間融合內固定術后ASDis（L2/3）。a～d 為術前腰椎正側位及過伸過屈位片，提示椎間隙塌陷，腰2 椎體明顯不穩；e, f 為腰椎MRI 提示腰椎間盤信號減低，相應椎管狹窄；h, i 為施行CBT 螺釘固定術治療ASDis（L2/3）術后腰椎正側位片

對于ASDis 的翻修手術方式的決策， 需要考慮初次腰椎融合術的減壓方式、置釘情況等。 對大多數骨科醫師來說， 比較熟悉的翻修方式是傳統的后路椎弓根螺釘內固定術（PLIF），有文獻[8,9]報道采用PLIF 行ASDis 翻修可取得較好的臨床效果。但傳統的PLIF 手術多需更換內固定和更廣泛的椎旁肌剝離，所以手術創傷大、出血多、手術時間長，這無疑將增加患者的手術風險。 由Santoni 等[3]報道的CBT 螺釘這一新型置釘固定技術， 其進釘點、置釘方向與傳統的椎弓根螺釘明顯不同，可以在同一椎弓根置入雙枚螺釘， 因此使用CBT 螺釘技術處理ASDis 可不需取出前次手術的內固定，能減少手術時間和手術創傷。 國內外已有文獻[10,11]報道利用CBT 螺釘固定這種技術能實現腰椎中線小切口暴露手術野，減少軟組織的醫源性損傷。 本組病例中，有8 例行全CBT 螺釘固定，實現了同一椎弓根內的雙釘置入，7 例混合式固定， 均能較好地避免對椎旁肌的廣泛剝離，減少手術創傷，手術切口在5-9cm 間，平均出血量為（145.6±80.6）ml，未有輸血病例。 還有，腰椎融合術后的患者，相對來說腰椎活動量會減少，易并發椎體骨質疏松，而CBT 螺釘具有較傳統椎弓根釘更強的把持力[12,13]，在治療伴有骨質疏松性腰椎退變疾病能顯示良好的臨床效果， 且較其它翻修方式如骨水泥強化椎弓根螺釘有一定優勢[14-16]。

如何更好地利用CBT 螺釘內固定術來處理ASDis？ 首先，術者需術前仔細評估患者癥狀及影像資料,有時可能還需進行神經根封閉診斷來確定ASD 是否為責任節段。 腰椎CT 平掃及重建，有助于判斷需要置入雙釘的椎弓根大致剩余容積，以準備好術中所需的內固定。 其次，熟練運用搭配固定及減壓方式。 對ASDis 施行翻修術，CBT 螺釘的入釘點可能會被損毀，則可以用傳統椎弓根螺釘，另一側用CBT 螺釘混合固定， 盡量避免不必要的擴大減壓；如原手術椎弓根無法置入雙釘，則最好選擇連接夾銜接在原釘棒上, 另一端行CBT 螺釘固定，這有利于簡化操作，減少手術創傷，提高療效及安全性等[17,18]。 當然，應用CBT 螺釘技術翻修治療ASDis 時仍有一些局限, 如對于初學者來說，早期術中透視次數多， 容易造成輻射損傷以及穿刺中椎弓根皮質骨內側破裂等,但這將會隨著手術例數的增多，相應不足會逐漸改善[19]；還有部分或完全關節突破壞的患者中, 很難確定CBT 螺釘置入點，為此Iwatsuki 等[20]提出在腰椎側位片上選擇于峽部外側邊緣向內3mm 和椎間孔上緣開口這一峽部引導的CBT 技術能幫助我們決解這一問題。

總之， 應用CBT 螺釘技術翻修治療ASDis 患者，能獲得良好的手術療效，是一種可行的、值得臨床應用及推廣的新型腰椎后路內固定技術。