表柔比星在外周神經阻滯注射治療原發性三叉神經痛中的臨床觀察*

蔣琳，楊勇，黃文泉，崔美玲，邵益森，王偉

（1.江西中醫藥大學附屬醫院口腔創傷整形科，南昌330006；2.江西省共青城市人民醫院口腔科，共青城332020）

三叉神經痛是指三叉神經分布區域內劇烈的陣發性、電擊樣疼痛，好發于50-60 歲，發作時疼痛劇烈，每次發作時間不超過2min，嚴重影響患者的生活質量。 目前治療原發性三叉神經痛的主要方式有[1-3]：藥物治療及外科治療；藥物治療首選藥物為卡馬西平，其次是奧卡西平；外科治療方法主要包括經皮三叉神經半月節射頻熱凝術、Meckel囊球囊壓迫術、 立體定向伽馬刀放射治療和微血管減壓術。外周神經阻滯注射治療常常作為頑固性的原發性三叉神經痛對口服藥物已產生耐藥或難于耐受口服藥物副作用的患者， 局部藥物注射治療操作簡單、相對微創，所用藥物有多種，目前常用的藥物有無水酒精[4]、肉毒桿菌毒素A[5]、阿霉素[6]等，對于表柔比星（表阿霉素）治療原發性三叉神經痛的僅有少量報道，本文探討表柔比星在治療三叉神經痛中的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取江西中醫藥大學附屬醫院口腔科2014 年7 月至2019 年6 月收治的21 例原發性三叉神經痛患者，并簽署知情同意書，經臨床和影像學檢查排除繼發性三叉神經痛。 其中男13例，女8 例，年齡43-79 歲，平均年齡59.57 歲，病程半個月-6 年。單側疼痛19 例，雙側疼痛2 例，單支疼痛者17 例，雙支疼痛者4 例。 所有患者星神在行表柔比經阻滯注射治療前均有口服卡馬西平史， 直至最大劑量不能顯效或因副作用太大不宜服用。

1.2 納入標準 納入標準：⑴年齡43-79 歲；⑵符合原發性三叉神經痛診斷標準； ⑶注射前3 天內停服各種中西藥物及停止其他治療； ⑷同意藥物注射治療并且簽署知情同意書者。

1.3 治療方法 根據不同的疼痛部位，采取不同的注射方法， 根據第七版口腔頜面外科教科書的注射方法分別為： 頦神經注射法、 下牙槽神經注射法、眶下神經注射法、翼腭管注射法等。 對本組病例均采用瀚輝制藥公司生產的表柔比星10mg，用2%利多卡因5ml 進行稀釋，稀釋成2mg/ml。 根據標記的范圍及疼痛所對應的三叉神經分支， 先用2%利多卡因行相應神經注射并確保進針在神經管內， 這樣可最大程度避免藥物滲漏到其他軟組織中。然后注射表柔比星約0.5-1ml。注射后觀察72h以上方可出院。

1.4 療效評價 疼痛程度判斷使用疼痛視覺模擬評分VAS（visual analogue scale）進行評估[5,7]，記錄治療前，治療后2 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的VAS 評分，分值為0-10 分，其中0 分為無痛，10 分為劇痛或無法忍受的最大疼痛， 分值越低提示疼痛程度越低。 以術后第3 個月的VAS 分值行有效率評價。0-3 分指患者臨床癥狀消失或僅存在輕微疼痛，無需藥物治療，定義為痊愈；4-6 分指疼痛較治療前減輕， 但仍需小劑量藥物治療緩解疼痛，定義為顯效；7-10 無效則指疼痛程度與治療前無差別，定義為無效。 有效率＝（痊愈例數＋顯效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0 軟件包進行統計學分析，對治療前、后不同時間VAS 評分進行比較，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 表柔比星治療前后VAS 評分 21 例患者中，治療前VAS 評分為(8.52±0.93)，治療后2 周VAS評分為(4.48±1.60)，治療后1 月VAS 評分為(4.29±1.31)，治療后3 月VAS 評分為(3.95±1.56)，治療后6 月VAS 評分為(3.81±1.47)，治療后12 月VAS 評分為(3.48±1.40)，與治療前相比，治療后VAS 評分均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 表柔比星治療后有效率 總共21 例患者中，其中痊愈5 例（23.81%），顯效12 例（57.14%），無效4 例（19.05%），其有效率為80.95%，見表2。

3 討論

表1 三叉神經痛患者行表柔比星治療前后VAS 評分（±s）

表1 三叉神經痛患者行表柔比星治療前后VAS 評分（±s）

*:為治療前與治療后比較

治療前 治療后2 周 治療后1 個月 治療后3 個月 治療后6 個月 治療后12 個月VAS 評分3.48±1.40 13.96 0.00 8.52±0.93 t* P--4.48±1.60 10.14 0.00 4.29±1.31 12.56 0.00 3.95±1.56 11.61 0.00 3.81±1.47 12.44 0.00

表2 三叉神經痛患者行表柔比星治療后隨訪結果（n，%）

目前， 口服藥物作為治療原發性三叉神經痛的首選。 常用治療三叉神經痛的藥物主要有卡馬西平、奧卡西平等，但大多數患者服用藥物之后會出現眩暈、復視、惡心和共濟失調等中樞系統副作用，部分患者會出現多形紅斑[8]。 且當使用藥物無效不能有效控制疼痛，或不良反應明顯時，只能選擇其他的治療手段。 局部藥物神經阻滯注射治療常常用于頑固性的原發性三叉神經痛對口服藥物已產生耐藥或難于耐受口服藥物副作用的患者，局部藥物注射治療操作簡單、相對微創，所用藥物有多種，目前常用的藥物有[5,9]無水乙醇、復方倍他米松、亞甲藍、肉毒桿菌毒素A、阿霉素、表柔比星等。

近年來，蒽環類抗生素（阿霉素等）常用于治療三叉神經痛，其作用原理為[10]：利用神經軸索的逆行性運輸作用將藥物運輸至神經節細胞從而殺死神經節細胞，阻斷神經的傳導，這種作用只發生在其軸突與阿霉素相接觸的神經元內,不影響附近未接觸阿霉素的神經元及軸突,而且僅運輸到初級傳入神經元胞體內，不超過一級胞體的距離。 李偉等[11]進行meta分析結果顯示： 阿霉素神經干注射治療三叉神經痛成功率高[OR=3.00(95%CI 1.94～4. 63)]。

有研究表明[12]，阿霉素和表阿霉素均存在心臟毒性，但是表阿霉素的心臟毒性較阿霉素小，心臟毒性的大小與藥物累積量成正相關。 目前對于表柔比星治療三叉神經痛的報道較少，于立明等[13]評價三叉神經周圍支撕脫加表阿霉素神經干內注射治療原發性三叉神經痛(第Ⅲ支)的臨床療效，結果顯示三叉神經周圍支撕脫加表阿霉素神經干內注射治療原發性三叉神經痛， 療效較好， 并發癥較少，安全可靠。

神經阻滯注射藥物治療原發性三叉神經痛，有一個不可忽視的并發癥就是藥物滲漏， 減少這一并發癥主要措施就是要確保注射藥物在神經管內進行。 本組病例中有一例眶下神經注射藥物后局部腫脹疼痛明顯，皮膚略紅，考慮藥物泄漏，經過抗生素靜脈點滴加硫酸鎂局部外敷， 兩周后腫脹疼痛癥狀基本消退。 本研究中，我們采用表柔比星（表阿霉素）對原發性三叉神經痛行神經阻滯注射治療， 取得了較好的療效，研究結果顯示：采用表柔比星治療前VAS 評分為8.52±0.93， 治療后2周，1 個月/3 個月6 個月和12 個月的VAS 評分為4.48±1.60、 4.29±1.31、3.95±1.56、3.81±1.47 和3.48±1.40 與治療前相比， 治療后VAS 評分均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；采用表柔比星治療后痊愈5 例（23.81%），顯效12 例（57.14%），無效4例（19.05%），其有效率為80.95%。 綜上所述，表柔比星治療原發性三叉神經痛， 是一種安全有效的方法。 當然本研究關于表柔比星對三叉神經痛的治療存在病例數少、觀察時間短的缺點。 雖然近期隨訪效果顯著但遠期效果如何，有待深入研究。