內鏡微創與開窗血腫清除術在高血壓性腦出血手術中的應用

徐文華，梁銳，方富，董逸群

（江西省九江市第一人民醫院神經外科，九江332000）

高致死、致殘率是高血壓腦出血（HICH）的典型癥狀，高發人群為中老年人。HICH 發展急促，血壓急速上升會引發頭痛、嘔吐等不良反應，不及時治療患者有生命危險[1,2]。 權威調查顯示，卒中患者中多數為高血壓腦出血，我國HICH 年發病率高達50.6/10 萬-80.7/10 萬，且以男性患者居多[3]。 HICH目前推薦用手術治療，在眾多臨床治療方法中，神經內鏡下顱內血腫清除術脫穎而出[4]。 單體華等[5]在研究中證實神經內鏡微創清除術效果,認為此術式能減少術中出血量，預后良好。 本研究擬比較開顱血腫清除術、 神經內鏡微創手術在治療高血壓腦出血（HICH）患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2018 年10 月-2019 年10月收治HICH 104 例患者納入研究。按照手術方式的不同將基底節區腦出血患者分為對照組、 觀察組各52 例，術前血腫量均＞30ml，術前格拉斯哥昏迷評分GCS 評分8-12 分。 對照組男28 例，女24例，年齡54-70 歲，平均（64.25±3.21）歲；觀察組男27 例，女25 例，年齡55-71 歲，平均（65.14±3.12）歲。 患者臨床資料完整，性別、出血部位等資料具有均衡性（P＞0.05），可對比。

納入標準：符合HICH 診斷標準；未出現腦疝，符合手術適應證；患者家屬知情同意。

排除標準：合并心臟病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等患者；精神障礙者；妊娠期患者；腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂出血患者、腦腫瘤卒中。

1.2 方法 對照組：實施開顱血腫清除術，步驟如下：因術前無腦疝、患者選小骨窗開顱清除術。將腦部血管密集、重要腦組織避開作切口，切口為直行或馬蹄形，放射狀剪開硬腦膜，從切口處沿腦回入路進入，直至血腫區，多角度調整顯微鏡、清晰暴露血腫腔，清除血腫、術區徹底止血并關顱，若清除完畢患者腦部仍腫脹， 擴大原來骨窗行去骨瓣減壓術，并在血腫腔內放置引流管，術后1 周內根據患者情況適時拔除引流管。

觀察組：實施神經內鏡微創手術，具體如下：選取0 度神經內鏡，為STORZ 高清內鏡系統。相對患者進行CT 檢查，分析多平面CT 平掃結果，找到血腫與頭皮距離最近點并鉆孔， 注意鉆孔路徑要避開腦部重要組織及血管。骨孔為中心沿安全方向作直切口，切口長度4cm 左右，鉆孔1 枚、銑刀形成骨瓣直徑約2.5-3cm。 接著將硬膜切開，在避開皮層血管的前提下，用雙極電凝對局部皮層組織進行電凝，并稍切開。準備腦穿刺套管，沿既定入路穿刺入血腫腔內，將穿刺套管內芯拔除，透明外套管留置，作為進入通道。 神經內鏡沿通道到達血腫腔進行腦血腫清除。 內鏡下止血，并轉動內鏡查看各角度均止血后，將止血紗布覆于血腫腔壁上。 保持神經內鏡直視狀態，將引流管留置在血腫腔中，術后復查CT 視患者情況拔除。

1.3 觀察指標 ⑴記錄手術相關治療： 術中失血量、手術時間、入住ICU 時間及血腫清除率。 血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。⑵格拉斯哥預后評分（GOS）：評估術后患者預后情況，Ⅰ級：患者直接死亡；Ⅱ級患者成為植物人，有睡眠/清醒反應；Ⅲ級：清醒但殘疾，無法正常活動；Ⅳ級：活動輕微受限；Ⅴ級：仍有輕度缺陷，但能正常工作和生活。 ⑶記錄肺部和顱內感染例數及其它感染例數，計算總發生率=（肺部感染+顱內感染+其他）/總例數×100%。

1.4 統計學分析 SPSS21.0 分析，t 檢驗表示計量資料、檢驗表示計數資料。 P＜0.05 為差異明顯。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 與對照組相比，觀察組術中出血量減少，手術及住ICU 時間減少，血腫清除率上升，組間有明顯差異（P＜0.05）。 見表1。

表1 手術相關指標對比（±s）

表1 手術相關指標對比（±s）

手術時間（min）對照組觀察組分組 例數 術中失血量（ml）52 52 t P 248.21±40.21 35.25±3.26 38.067 0.000 232.36±20.15 94.36±18.25 36.604 0.000術后入住ICU 時間（d）11.36±2.24 3.40±1.15 22.796 0.000血腫清除率（%）61.54±4.37 80.77±5.50 19.740 0.000

2.2 兩組GOS 優良率比較 兩組GOS 優良率相比，觀察組（80.77%）明顯高于對照組（61.54%）（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組、觀察組并發癥發生率分別為21.15%、7.69%， 組間有較大差異（P＜0.05）。 見表3。

表2 GOS 優良率對比分析[n（%）]

表3 并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

HICH 是臨床上常見疾病，具有較高的臨床發生率。 基底節區及丘腦出血是臨床上常見的出血類型，腦干、小腦次之。 腦出血發生后，顱內壓升高、 由出血導致的占位效應可破壞周圍正常腦組織，并可繼發性引起腦損傷，如腦水腫、腦組織缺血壞死等，從而引起相應神經功能損害[6]。 在醫學技術的不斷發展下，HICH 臨床診斷技術更新速度加快， 出血患者診斷精準度提高， 這為臨床治療HICH 提供準確資料。 經過大量臨床實踐，發現外科手術治療腦出血具有速度快、 效果顯著等優點[7]。 外科血腫清除術能將局部缺血反應快速改善，同時減輕血腫占位效應， 避免血腫分解對腦部組織造成較大傷害，進而提高術后患者的生存質量。

本次重點探究神經內鏡微創術在HICH 患者中的應用，與常規開顱血腫清除術相比，神經內鏡術骨窗小，通過保護鞘將內鏡深入血腫部位，進行血腫清除。 切口小且穿刺到位，穿刺管外套管相當于手術通路， 有效避免內鏡進出造成周圍組織損傷， 在微創通道下清除血腫， 進而減少術中出血量。 手術縫合及止血操作簡單，使手術時間大幅縮短，術后患者觀察幾天無異常即可拔除引流管，創傷小便于患者術后恢復， 進而縮短患者住ICU 時間[8]。 本次研究顯示，觀察組患者手術時間、術后住ICU 時間均短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05），可見神經內鏡微創術治療HICH 極具優越性。

從血腫清除效率方面來看，較之開顱手術，神經內鏡能更加深入血腫腔，使血腫部位充分暴露，為施術者提供清晰、寬闊的手術視野。 血腫腔深但獲得良好照明，手術觀察死角減少，手術操作更加方便，這對提高血腫清除率有很大幫助。 從預后方面來看，神經內鏡微創術能預后良好，本次研究結果顯示觀察組的GOS 優良率明顯高于對照組（P＜0.05）， 可見內鏡微創術后患者很少會出現植物生存、死亡等情況，因此HICH 臨床治療推薦使用神經內鏡微創術。

從術后并發癥情況來看， 與開顱血腫清除術相比，神經內鏡手術時間大幅度縮小，且完全是在直視狀態下清除血腫， 如果術中血腫清除滿意可不放置引流管，術后患者顱內感染風險大幅下降。與對照組相比，神經內鏡下創傷小、止血徹底，未發生術后再出血；對照組出現1 例術后再出血、予以保守治療。 本研究顯示，神經內鏡下手術患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），可見神經內鏡微創術治療HICH 有顯著效果。

綜上所述，與開顱血腫清除術相比，神經內鏡微創術能在更短時間內治療HICH 患者，且術中出血量少、患者預后良好、術后并發癥少，因此臨床推薦使用此術式治療HICH。