內側柱重建對Philos 鋼板治療Neer III 型肱骨近端骨折中肱骨頭高度丟失的影響*

吳強，葉珉，揭志聯，周蔚

（江西省廣昌縣人民醫院，廣昌344900）

肱骨近端骨折發生率約占所有肱骨骨折的50%，約占全身骨折的5%，多由暴力傷害、交通事故等因素所致，是骨科常見的上肢骨折之一[1-3]。 肱骨近端內固定鎖定系統是臨床治療Neer III 型肱骨近端骨折的常用手術方式，Philos 鋼板與肱骨近端的解剖形態相匹配，可增強力學穩定性，固定牢固，利于術后早期行康復鍛煉[4]。 但Philos 鋼板內固定因屬于髓外偏心固定， 術后易出現內翻畸形愈合等并發癥， 降低手術治療效果。 研究發現[5,6]，Philos 鋼板內固定治療中行肱骨近端內側柱重建可有效支撐肱骨頭， 預防術后內固定失敗和肱骨頭內翻等情況發生，可獲得滿意的治療效果。 本研究通過分析Philos 鋼板治療Neer III 型肱骨近端骨折中行內側柱重建對肱骨頭高度丟失的影響，旨在為臨床制定適宜的手術方案提供參考。 信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月-2018 年12 月我院收治的68 例Neer III 型肱骨近端骨折患者，按隨機數字表法分為兩組，各34 例。觀察組年齡24-79 歲，平均年齡（58.32±6.24）歲；女14 例，男20例；高處墜落傷2 例，摔傷10 例，車禍傷16 例，運動傷4 例，其他傷2 例。 對照組年齡22-78 歲，平均年齡（58.27±6.20）歲；女11 例，男23 例；高處墜落傷3 例，摔傷8 例，車禍傷17 例，運動傷5 例，其他傷1 例。 對比兩組一般資料無統計學差異(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 入選標準 ⑴納入標準： 經CT 或X 線檢查顯示Neer III 型肱骨近端骨折； 接受隨訪≥12 個月；簽署知情同意書；凝血功能正常；內側皮質完整。⑵排除標準：既往有肩關節手術史；精神疾患；血液系統疾病；病理性、陳舊性骨折；慢性關節炎；惡性腫瘤；嚴重肝腎功能障礙、心功能不全。

1.3 方法 術前行常規止痛、抗感染、消腫等常規對癥治療。 若為開放性骨折則先行急診清創，將壞死組織徹底去除，最大程度保留游離骨塊。使用CT或X 線檢查，觀察骨折損傷程度、范圍和患者是否有血管、神經損傷，待患肢腫脹緩解后實施手術。兩組患者均在全麻下行切開復位鎖定鋼板內固定術治療，取仰臥位，將硅膠墊墊于患肩下方，取胸大肌和三角肌間隙入路， 必要時可將部分三角肌切斷，逐層分離至骨折端端，避免損傷頭靜脈。三角肌、甲狀腺拉鉤向兩側分開胸大肌，暴露骨折斷端，將游離血腫和碎骨片清除，生理鹽水對術野沖洗，直視下行骨折復位，用2-3 枚克氏針交叉固定，臨時連接肱骨干和肱骨頭。C 臂機下確認肱骨對線對位良好后，在肱骨大結節下方、肱骨結節間溝后方置入適宜的Philos 鋼板。 對照組對肱骨干、肱骨頭采用常規鎖定螺釘固定。觀察組行在此基礎上加肱骨內側柱重建，即經Philos 鋼板鎖定孔用1 枚鎖定螺釘對肱骨內側柱斜向把持。 C 臂機下確認鋼板、螺釘位置良好且骨折妥善復位后。 生理鹽水反復穿沖洗，確認無出血點后，常規放置引流管，關閉切口。兩組術中均未行植骨支撐處理。 術后，兩組患者均預防性使用48h 抗生素， 術后第2d 拔除尿管、引流管，視病情引導其逐漸進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 ⑴術后即刻、 術后1、3、6、12 個月行X 線檢查肱骨頭高度， 肩關節正位片上測量肱骨大結節頂端-肱骨頭頂端平行線間距，即為肱骨頭高度。 ⑵術前、術后3 個月和12 個月，分別使用視覺模擬評分法 （VAS）、Neer 肩關節功能評分評估兩組患者疼痛程度、肩關節功能，前者分值為0-10 分， 分值越高者疼痛程度越嚴重， 后者包括功能、疼痛、骨折復位和運動幅度等，總分為100 分，分值越高者肩關節功能越好。 ⑶對比兩組術后螺釘松動、 內翻畸形、 穿出關節面等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 軟件分析數據，計數資料以百分數和例數表示，逐漸比較用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間比較使用非獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肱骨頭高度 兩組術后即刻肱骨頭高度相比無統計學差異（P＞0.05）；觀察組術后1、3、6、12 個月肱骨頭高度均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 疼痛程度 兩組術前VAS、Neer 功能評分相比無統計學差異 （P＞0.05）； 觀察組術后3、12 個月VAS 評分低于對照組，Neer 功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術后肱骨頭高度對比（±s，mm）

表1 兩組術后肱骨頭高度對比（±s，mm）

組別 術后即刻 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月對照組（n=34）觀察組（n=34）t P 19.24±5.48 18.94±5.24 0.231 0.818 15.12±4.19 18.65±4.84 3.215 0.002 14.17±5.07 18.34±4.95 3.432 0.001 13.58±3.10 18.20±4.27 5.105 0.000 13.41±2.79 18.01±3.85 5.641 0.000

表2 兩組術前、術后VAS 評分、Neer 功能評分對比（±s，分）

表2 兩組術前、術后VAS 評分、Neer 功能評分對比（±s，分）

組別術前VAS 評分術后3 個月 術后12 個月 術前Neer 功能評分術后3 個月 術后12 個月對照組（n=34）觀察組（n=34）t P 5.96±0.79 6.15±0.64 1.090 0.280 3.62±0.68 2.49±0.75 6.508 0.000 2.14±0.37 1.27±0.18 12.329 0.000 49.78±8.32 48.96±8.15 0.411 0.683 74.05±6.16 82.34±5.88 5.676 0.000 86.07±7.65 94.28±5.41 5.109 0.000

2.3 并發癥 觀察組術后并發癥發生率為5.88%（2/34），內翻畸形1 例、穿出關節面1 例；對照組術后并發癥發生率為38.24%（13/34）， 內翻畸形8例，穿出關節面3 例，螺釘松動2 例，觀察組并發癥總發生率低于對照組（χ2=10.350，P=0.001）。

3 討論

手術是治療Neer III 型肱骨近端骨折的首選方案，其中Philos 鋼板內固定為常用術式，與傳統鋼板相比和肱骨近端生理曲度相符合,可防止術中反復折彎鋼板而誘發損傷,通過帶鎖螺釘和鋼板鎖定形成的交叉固定穩定性較佳， 能增強抗拔出力和錨合力，避免因螺釘松動所致的骨折再移位[7-9]。Philos 鋼板多向鎖定具有更強的抗扭轉性，能增加螺釘抗拔出力，使內固定穩定性進一步增強，其特有的內支架結構可在骨膜組織和鋼板之間留出相對空間，減少內固定物刺激骨膜，盡可能避免損傷骨折端血運，促進骨折愈合[10-12]。 但研究發現[13,14]，Philos 鋼板治療屬于髓外偏心固定，骨折端承受壓力不均衡，對側骨折面易裂開，負重過早會造成近端螺釘切割肱骨頭，難以保證長期穩定，易誘發髖內翻、固定松動等并發癥，影響術后恢復。

肱骨近端內側柱是肩關節活動時應力集中點，若肱骨內側柱缺乏有效支撐或發生骨折，術后易出現肱骨頭內翻畸形，降低肱骨頭高度，造成肱骨近端鎖定板相對位置上移， 外展肩關節時易發生肩峰撞擊等不良情況，誘發肩關節疼痛；肩袖有效力矩下降，會使得肩關節外展、上舉肌力減小，降低上臂運動幅度，延緩功能恢復[15,16]。 本研究中，觀察組術后肱骨頭高度、Neer 功能評分高于對照組，VAS 評分、并發癥總發生率低于對照組，提示內側柱重建能避免肱骨頭高度丟失， 利于減輕患者術后疼痛程度，減少并發癥的發生，促進術后肩關節功能恢復。 分析原因在于：肱骨內側柱重建能增強軸向最大扭矩、抗扭矩剛度和最大載荷、抗壓剛度，其可為內側柱提供有效支撐，使鎖定鋼板系統能對肩袖收縮時鎖定螺釘尖端的強大內翻應力形成抵抗，減小螺釘與骨質接觸面應力，使肱骨頭固定的穩定性增強，減少肱骨頭高度丟失，減少螺釘松動、穿出關節面等并發癥發生，為關節功能恢復創造有利條件。

綜上所述，Neer III 型肱骨近端骨折患者行Philos 鋼板加肱骨內側柱重建能維持肱骨頭高度，減輕術后疼痛程度，減少并發癥的發生，利于促進肩關節功能恢復。