健側臥位聯合截石位在輸尿管硬鏡下治療輸尿管上段結石中的應用*

劉印龍，熊川川，朱圣煌

（江西省贛州市立醫院泌尿外科，贛州341000）

目前， 對于腎輸尿管結石的手術治療方式多種多樣， 如開放取石術、 體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡、輸尿管軟鏡等治療方式，手術方式地不同， 其取得的治療效果也存在著較大的差異性[1]。 目前我國的泌尿系統結石治療方式還是以腔內治療為主， 對于輸尿管結石首先在輸尿管硬鏡下治療， 而輸尿管硬鏡在輸尿管上段結石的治療中，往往會導致結石逃逸，于是會分期采取輸尿管軟鏡碎石，或者采用體外沖擊波擊碎結石，或者采用風險更高的經皮腎鏡取石術[2,3]。這樣導致輸尿管上段結石處理方式變得復雜。 手術期間對于手術體位的選擇也存在較大的爭議性，如側臥位、仰臥位、俯臥位、斜臥位等[4,5]。本研究通過采用健側臥位聯合截石位用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年11 月至2018年8 月期間我院收治的單發輸尿管上段結石并用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療的病例57 例（術中均未采用封堵器），A 組病例為20 例，B 組病例37例；A 組男15 例（75.00%），女5 例（25.00%）；年齡為25-69 歲，平均年齡為（45.31±2.76）歲；結石直徑為（1.0-1.8） cm，平均直徑為（1.31±0.54）cm；左側結石13 例（65.00%），右側結石7 例（35.00%）。B組男28 例（75.68%），女9 例（24.32%）；年齡為25-68 歲，平均年齡為（44.93±2.69）歲；結石直徑為（1.0-1.9） cm（2cm 以上的結石太大），平均直徑為（1.29±0.48）cm；左側結石24 例（64.86%），右側結石13 例（35.14%）。 A 組與B 組一般情況無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。 本研究經我院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均通過泌尿道彩超、IVP、KUB、 或CT 檢查明確診斷為單側輸尿管上段結石。

排除標準：⑴合并有泌尿系腫瘤者；⑵合并有腎結石、膀胱結石者；⑶存在嚴重尿路感染者；⑷精神行為異常不能配合者。

1.3 方法 A 組與B 組患者均在腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉下行輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，其中B組手術體位采用傳統截石位，A 組患者體位采用健側臥位聯合截石位（詳見圖1），即患者上半身采取健側臥位，在患者背側的腰骶部，胸部分別用腰卡頂住支撐，以保持體位。下半身的截石位，為向健側傾斜的改良后的截石位，健側腿放低，患側腿抬高，讓患者在這種體位下更為舒適。 手推注水下，控制到理想的水壓，見到結石碎塊后盡量夾取下移，術后經常看到細小結石碎塊向下移動， 而非向腎盂移動。

圖1 健側臥位聯合截石位

1.4 觀察指標 觀察比較A、B 兩組病例的手術時間、住院總費用、結石逃逸率等參數。

1.5 統計學方法 使用SPSS21.0 統計學軟件分析，計數資料以%表示，采用檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

A 組的手術時間為 （56.42±15.27）min，B 組的手術時間為 （58.11±9.26）min，A、B 兩組手術時間差異無統計學意義 （P=0.08）；A 組住院總費用為（1.03±0.21）萬，B 組住院總費用為（1.45±0.36）萬，A 組的住院總費用明顯少于B 組（P＜0.001）；A 組的結石逃逸率為5.00%（1/20），B 組的結石逃逸率為37.80%（14/37）A 組的結石逃逸率明顯低于B組（P＜0.01）。 （見表1）

表1 A 組與B 組手術時間、住院總費用、結石逃逸率比較

3 討論

腎與輸尿管結石一般常見于青壯年人群，通常情況下，如果輸尿管內存在有異物，出現狹窄或存在憩室等， 將很容易引起尿液潴留，或者發生感染，從而增加發生輸尿管結石的風險[6]。 輸尿管結石一般為單側結石，很少出現雙側輸尿管結石，其發生率一般只占到了輸尿管結石總數的6%左右[7]。 輸尿管結石之上尿流將會很容易出現輸尿管擴張、積水，甚至發生梗阻，同時還會嚴重影響到患者的腎臟，導致患者出現腎功能障礙[8,9]。

目前在輸尿管結石的手術中已經開始廣泛使用輸尿管鏡，輸尿管鏡并不需要開刀，對患者的損傷較小，具有較好的臨床療效，且術后并發癥發生率低，患者恢復更快，在各國內外泌尿外科指南中已經將輸尿管鏡作為了治療輸尿管中下段結石的首選治療方法。 但是針對輸尿管上段結石，如果采用輸尿管鏡碎石，則容易導致結石上移到腎盂。 臨床上常常采用輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結石的方法，但是往往需要分期手術，輸尿管軟鏡的損耗較大，大大增加了醫院成本，于患者而言，其醫療費用也更高[10]。通過使用封堵器盡管可以很好地解決輸尿管上段結石問題， 但是目前封堵器屬自費項目，仍然沒有進入到醫保，使得患者經濟負擔明顯加重[11]。 術中采用傳統的截石位，很容易使結石向上滑動，即便采用墊高患側腰部、頭高臀低位的方法， 然而由于輸尿管上段的上升幅度并不是很大，結石依然很容易滑入到腎盂，同時由于腎盞呈團簇狀， 一般經腎盂進入到后側腎盞通道后依然是平坡或下坡，結石非常容易滑入到下一個腎盞，輸尿管硬鏡難以再跟進， 因此單次手術碎石的成功率很低[12,13]。并且在碎石過程中，由于手術操作者會擔心結石往上方移動，一般會采用低流量灌注、低壓力的方式，低頻率、低能量激光，使得碎石效率大大降低，手術時間過長，手術視野不清晰。 相比于傳統截石位， 健側臥位能夠使結石始終位于腎盂最低點[14,15]。而傳統截石位，結石沖回腎盂后很容易掉入到下盞，頭低位結石易掉入腎上盞，可以繼續使用硬鏡處理， 但是多數情況下會掉入到中盞，或者掉入到硬鏡難以處理的上盞，從而使得一期硬鏡手術失敗[16-18]。 如果臨床上經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療輸尿管上段結石時，常采用俯臥位，但是也容易受到自身狀況的影響，如肥胖、合并心肺疾患、腹部疾患等[19,20]。

本研究通過采用健側臥位聯合截石位用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石， 并與傳統截石位進行對比，結果發現，雖然采用健側臥位聯合截石位患者的的手術時間與傳統截石位患者無顯著差異性，但其住院總費用明顯少于傳統截石位患者，結石逃逸率也明顯低于傳統截石位患者。 可見，健側臥位聯合截石位輸尿管硬鏡下治療輸尿管上段結石碎石成功率高，結石逃逸率低，住院費用低，是處理輸尿管上段結石的安全、有效的方法。