核素腎顯像在急性淋巴細胞白血病行大劑量甲氨蝶呤化療中的指導應用

袁冬妹，郭芳芳，張敬東，孟美麗

（江西省贛州市人民醫院血液內科，贛州341000）

急性淋巴細胞白血病好發于1-10 歲兒童，是由于B 系、T 系淋巴細胞增生異常所致， 主要與遺傳因素、環境因素等相關，發病率較高，占兒童白血病65%左右[1]。 治療急性淋巴細胞白血病以化療為主， 大劑量MTX 治療方案被廣泛用于臨床，但由于該藥物主要從腎臟排泄， 若患兒存在腎損傷時，引起的不良反應較多[2]。 因此，化療前采用核素腎顯像可以在使用MTX 前對患兒進行評估，根據結果適當調整MTX 用量， 從而減少藥物副作用。鑒于此， 本研究就核素腎顯像在急性淋巴細胞白血病行大劑量甲氨蝶呤化療中的指導應用價值作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020年1 月我院收治的78 例急性淋巴細胞白血病患兒的臨床資料， 將40 例化療前行核素腎顯像檢查，并根據檢查結果指導化療的患兒列為觀察組；將38 例采用常規化療患兒列為對照組。 觀察組中男18 例，女22 例；年齡5-15 歲，平均年齡（7.28±3.18）歲；病程2-7 年，平均（4.83±1.51）年。 對照組中男17 例，女21 例；年齡4-15 歲，平均年齡（7.31±3.22）歲；病程1-7 年，平均（4.79±1.46）年。比較兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），有可比性。 本研究設計符合醫學倫理委員會要求。

1.2 入選標準 納入標準：⑴符合中高危急性淋巴細胞白血病的診斷標準[3]；⑵年齡≤18 歲；⑶患兒家屬簽署知情同意書。 排除標準：⑴先天性心臟病患兒；⑵嚴重肝腎功能異常；⑶免疫系統及其他血液系統疾病患兒；⑷存在嚴重感染、傳染性疾病患兒。

1.3 方法 對照組采取常規化療方案：將注射用甲氨蝶呤 （國藥準字H20140205， 規格50mg/2ml，Pfizer Australia Pty Ltd）5g/m2， 加入100mg0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注30min 20%劑量作為突擊療法，30min-2h 內給予三聯藥物鞘內注射1 次；剩余80%加入到500mL0.9%氯化鈉注射液中， 維持23.5h；化療前1d、后3d 給予3000mL/m2水化堿化持續滴注24h； 化療藥物使用42h 行解救治療，CF解救劑量為15mg/m2q6hx6 次， 根據MTX 藥物濃度增加CF 解救次數。 觀察組患兒化療前行核素腎顯像檢查： 取仰臥位， 向肘靜脈內用彈丸式注射（99m）Tc-DTPA（5 mci）1mL，用多排螺旋CT 進行腎掃描,動態采集下腹、盆腔的前相位,持續20min；用SPECT 儀于注射顯影劑前、采集后對空針、滿針注射器進行1min 放射性計數。 評估患兒雙腎總濾過率，總濾過率＜100mL/min 患兒，MTX 劑量=[雙腎總濾過率（ml/min）×5（g/m2）]/100（mL/min）[4]；總濾過率≥100ml/min 患兒，MTX 劑量同對照組。

1.4 評價指標 ⑴評估兩組化療效果， 完全緩解：骨髓常規提示原始、幼稚細胞＜5%，MRD 檢查＜10-4；進展：未達以上標準。 用反相高效液相色潽法測定兩組患兒開始化療第44h 時血清MTX 濃度，⑵比較兩組該時間段的MTX 血藥濃度情況，及之后的解救次數。 ⑶觀察兩組患兒化療期間胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能異常、口腔肛門黏膜損害及皮疹的發生情況。 ⑷記錄觀察組雙腎總濾過率＜100ml/min 患者療效及不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療效果 化療結束時，觀察組患兒總有效率（95.00%） 與對照組無明顯差異 （86.84%）（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組化療效果比較（n）

2.2 MTX 血藥濃度與CF 解救次數 觀察組患兒第44hMTX 濃度，CF 解救次數低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組MTX 血藥濃度與CF 解救次數比較（±s）

表2 兩組MTX 血藥濃度與CF 解救次數比較（±s）

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2.3 化療相關不良反應情況 化療期間，觀察組患兒胃腸道反應、骨髓抑制、口腔肛門黏膜損害的發生率低于對照組（P＜0.05），皮疹、肝功能損害發生率與對照組無明顯差異（P＞0.05）。 見表3。

2.4 調整MTX 劑量患者療效及不良反應情況 觀察組患者雙腎總濾過率＜100ml/min 共27 例，根據雙腎總濾過率調整MTX 劑量后， 化療結束時，均完全緩解，總有效率100%；不良反應發生率均低于常規MTX 劑量患者（P＜0.05）。 見表4。

表3 兩組不良反應情況比較（n）

表4 不同MTX 劑量患者不良反應比較（n）

3 討論

急性淋巴細胞白血病是常見的惡性腫瘤，可抑制骨髓造血功能，主要臨床表現為貧血、發熱、肝脾腫大等， 甚至損害顱內神經， 患兒罹患本病后，5 年存活率不足30%，死亡率極高[5]。 MTX 是抗葉酸代謝藥物，具有抗腫瘤活性，是通過將谷氨酸與葉酸鹽載體鏈接還原， 形成的產物可抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）活性，使DHFR 無法轉變成甲酰四氫葉酸，從而殺死腫瘤細胞[6]。 大劑量MTX 治療，可通過提高MTX 血藥濃度，使藥物穿透血腦屏障、血睪，從而起到更好的殺傷白血病細胞的作用[7]。 但在治療的同時，由于MTX 選擇性差，也會對正常細胞造成毒副作用，MTX 在DNA 合成期時作用最大，而黏膜細胞增生較快，敏感性更高，因此消化道黏膜損害最為常見[8,9]。另外，骨髓、肝臟為MTX 的主要代謝、分解場所，大劑量藥物治療，可引起骨髓抑制、肝功能損害等危害。

臨床常使用亞葉酸鈣對MTX 進行解救，亞葉酸鈣是葉酸衍生物， 不僅能夠轉化為四氫葉酸輔酶，對MTX 的產生具有阻斷作用，還能夠抑制腫瘤再生、擴散，調節機體的免疫功能[10]。本研究結果顯示，觀察組患兒總有效率與對照組無明顯差異，44hMTX 血藥濃度、CF 解救次數低于對照組，化療期間，觀察組患兒胃腸道反應、骨髓抑制的發生率低于對照組，觀察組患者雙腎總濾過率＜100ml/min共27 例，根據雙腎總濾過率調整MTX 劑量后，化療結束時，均完全緩解，總有效率100%；不良反應發生率均低于常規MTX 劑量患者，說明急性淋巴細胞白血病患兒在進行大劑量MTX 治療前，使用核素腎顯像對患兒進行評估， 在不影響療效的基礎上，減少藥物造成的不良反應。 核素腎顯像是一種無創檢查，具有靈敏度高、簡便的優點，通過注射顯像劑，可采集到腎動脈至膀胱的影像，通過后臺處理，可理想的評估患兒的腎功能，從而調整化療時MTX 的使用劑量， 在提高治療效果的同時，盡量減少藥物對機體的損害， 降低不良反應的發生風險[11,12]。

綜上所述， 急性淋巴細胞白血病患兒在進行大劑量MTX 治療前，使用核素腎顯像對患兒進行評估，調整藥物用量，可提高藥物治療效果，減少藥物造成的不良反應，療效顯著。