我院人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與運(yùn)用*

童凌斐，吳文明，劉立民，胡建新

（江西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南昌330006）

人血白蛋白注射液(簡(jiǎn)稱白蛋白，HSA)是由健康人的血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離提取并經(jīng)病毒滅活后制成；由于其特殊的來(lái)源途徑，臨床用量與日俱增，市場(chǎng)短缺現(xiàn)象日益凸顯[1]。 既往針對(duì)臨床人血白蛋白的合理用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)， 仍存在較多不合理之處，例如：無(wú)適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜、有禁忌癥或配伍禁忌等。 不僅提高治療成本、浪費(fèi)醫(yī)療資源，更重要的是可能延誤病情，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。 本文通過(guò)對(duì)我院2016 年上半年人血白蛋白使用量前五的臨床診斷的病例情況進(jìn)行合理性分析， 對(duì)人血白蛋白應(yīng)用過(guò)程中的不合理因素進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)， 旨在初步構(gòu)建我院人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系，同時(shí)對(duì)應(yīng)加以修正改進(jìn)，并與傳統(tǒng)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)對(duì)照， 最終促進(jìn)我院臨床人血白蛋白合理使用。

1 初步構(gòu)建人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系

1.1 基本資料 利用我院信息系統(tǒng)調(diào)取2016 年1-6 月份人血白蛋白使用量前五的臨床診斷，其中包括：創(chuàng)傷性休克，失血性休克，低蛋白血癥，肝硬化腹水，腎病綜合征合并腹水，再隨機(jī)調(diào)取各100 病例共計(jì)500 份。

1.2 方法

1.2.1 人血白蛋白的合理用藥評(píng)價(jià)表的匯總分析按預(yù)先設(shè)計(jì)好的人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)表要求，將抽取的2016 年上半年500 份病例分別進(jìn)行詳細(xì)謄抄，統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)患者的病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、用法用量、用藥療程和用藥前后血清白蛋白（ALB）等指標(biāo)，隨機(jī)分配給課題組的成員并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)和分析。

1.2.2 人血白蛋白的合理用藥評(píng)價(jià)表的點(diǎn)評(píng)依據(jù)點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要參考2010 年美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白、 非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（以下簡(jiǎn)稱2010 年UHC 指南）[3]、北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南[4]、人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)（以德國(guó)杰特貝林生物制品有限公司說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）。

1.3 相關(guān)結(jié)果

1.3.1 患者基本情況 2016 年上半年500 份病例中，患者年齡為（68.26±10.3）歲， 男性281 例（56.2%），女性219 例（43.8%）。

1.3.2 使用人血白蛋白病例的病例合理性評(píng)價(jià)結(jié)果 500 份病例中，89 份不合理，占17.8%，其中無(wú)適應(yīng)癥用藥37 份；禁忌癥用藥22 份；用法用量不適宜30 份。 所有病例未發(fā)生不良反應(yīng)。

1.4 合理用藥評(píng)價(jià)體系的初步建立 結(jié)合人血白蛋白的合理用藥評(píng)價(jià)表點(diǎn)評(píng)過(guò)程中存在的不合理問(wèn)題，組織成立9 人合理用藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家組（包括藥師、 醫(yī)師和檢驗(yàn)技師各3 人）， 明確各自職責(zé)和方向，以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，結(jié)合我院人血白蛋白使用量排名前五臨床診斷的臨床特點(diǎn)， 多次集體討論，遴選適應(yīng)癥、用法用量、療程和禁忌癥等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

考慮我院2016 上半年人血白蛋白病例點(diǎn)評(píng)不合理結(jié)果中無(wú)適應(yīng)癥用藥居多，低蛋白血癥尤其突出，故需高度重視，經(jīng)過(guò)討論分析擬增加臨床癥狀和血清白蛋白值為兩個(gè)指標(biāo)；雖然沒(méi)有出現(xiàn)超療程用藥，但仍需納入。 故最終擬從臨床指標(biāo)（適應(yīng)癥、臨床癥狀）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白值）和藥物指標(biāo)（用法用量、療程、禁忌）制定我院人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系。 最終多輪多學(xué)科討論分析確定為：人血白蛋白用藥合理性=臨床指標(biāo)（30%）+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（10%）+藥物指標(biāo)（60%），見(jiàn)表1。 計(jì)算合理用藥分值：分值越高越合理，評(píng)分＞8 分，合理；評(píng)分≤8 分，不合理。

2 人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系改進(jìn)和驗(yàn)證

隨機(jī)調(diào)取2017 年度分別診斷為創(chuàng)傷性休克，失血性休克，低蛋白血癥，肝硬化合并腹水，腎病綜合征合并腹水的病例各30 份， 通過(guò)新構(gòu)建的我院人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：150 份病例中，18 份不合理，占12%，其中僅無(wú)適應(yīng)癥有8 份，僅存在禁忌癥3 份，同時(shí)合并無(wú)適應(yīng)癥與禁忌癥用藥共6 例， 另外1 例有用藥指征且無(wú)禁忌癥的患者通過(guò)口服補(bǔ)給白蛋白， 屬于用法用量不適宜。 而禁忌癥用藥主要包括正常血容量及高血容量心衰2 例；未能控制的高血壓4 例；嚴(yán)重貧血3 例。

表1 我院人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系

此次病例核查中發(fā)現(xiàn)臨床人血白蛋白最常見(jiàn)不合理用藥為無(wú)適應(yīng)癥中的低蛋白血癥， 防治低蛋白血癥為人血白蛋白說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證之一，這一籠統(tǒng)的適應(yīng)證導(dǎo)致了大多數(shù)人血白蛋白的不合理使用。 無(wú)適應(yīng)癥患者大多把人血白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)支持， 然而患者血清白蛋白指標(biāo)變化對(duì)體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存情況反饋遲鈍，只能反應(yīng)疾病情況，不能作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)[1]。 白蛋白所含的氨基酸需在體內(nèi)水解，且缺乏人體必需氨基酸，短時(shí)間外源性輸注白蛋白提高白蛋白數(shù)值， 反而抑制自身合成白蛋白的能力； 若氨基酸注射液直接輸注可提供必需和非必需氨基酸，更有效的提供營(yíng)養(yǎng)支持[5]。

合理用藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家組再次查閱最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]，結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，從臨床實(shí)踐出發(fā)，多學(xué)科討論決定： 對(duì)于不伴有水腫和急性低血壓的低蛋白血癥患者，不推薦使用人血白蛋白，建議首先加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)從根本上改善患者的低蛋白血癥； 除非在充分給予營(yíng)養(yǎng)支持仍不能糾正的低蛋白血癥（白蛋白＜30）的情況下，方可使用。 故對(duì)人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系進(jìn)行修正，在“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”項(xiàng)增加了具體血清白蛋白數(shù)值 （主要針對(duì)低蛋白血癥），有助于點(diǎn)評(píng)低蛋白血癥時(shí)的細(xì)化分類(lèi)和分層干預(yù)。

3 最新人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系點(diǎn)評(píng)和傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)的對(duì)照

利用傳統(tǒng)方式組織資深專(zhuān)家填寫(xiě)人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)表進(jìn)行點(diǎn)評(píng)， 其中17 份不合理，不合理率為11.3%，其中僅無(wú)適應(yīng)癥8 份，僅存在禁忌癥為2 份，同時(shí)無(wú)適應(yīng)癥和存在禁忌癥為6 份，用法用量不適宜1 份。 關(guān)于人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系應(yīng)用前后的數(shù)據(jù)對(duì)照，如表2 所示。

表2 人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系點(diǎn)評(píng)和傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)的數(shù)據(jù)對(duì)照

在禁忌癥審核過(guò)程中， 有一份病例傳統(tǒng)方式點(diǎn)評(píng)認(rèn)為雖存在禁忌，但權(quán)衡利弊仍基本合理。 因此有專(zhuān)家提議不能以偏概全， 需要結(jié)合適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估， 而藥學(xué)專(zhuān)家補(bǔ)充闡述了藥物說(shuō)明書(shū)里的禁忌癥具有法律效力[7]。 經(jīng)過(guò)反復(fù)斟酌討論，最終達(dá)成共識(shí)：如果存在禁忌癥，醫(yī)師在病程記錄中有記錄說(shuō)明并告知患者，或簽署知情同意書(shū)，權(quán)衡利弊，可歸為合理。同時(shí)利用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)上述150 例人血白蛋白合理使用的點(diǎn)評(píng)結(jié)果差異性，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行模型驗(yàn)證，χ2/df為1.142，模型擬合度較好。

4 討論

通過(guò)本課題探索性研究， 將我院人血白蛋白不合理應(yīng)用因素進(jìn)行歸納和改進(jìn)， 優(yōu)化指標(biāo)和權(quán)重系數(shù)量化評(píng)分， 建立適宜我院的人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系，從臨床實(shí)踐出發(fā)，必要時(shí)反饋性完善修正，理論聯(lián)合實(shí)際，最終確定評(píng)分＞8 分，合理；評(píng)分≤8 分，不合理。為實(shí)行人白蛋白專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)提供參考。

通過(guò)最終制訂人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系，對(duì)人血白蛋白臨床使用情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足， 規(guī)范我院人血白蛋白臨床使用，緩解人血白蛋白供求關(guān)系，改善治療狀況，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而做到合理用藥，具有較好的實(shí)踐意義。 人血白蛋白合理用藥評(píng)價(jià)體系是一個(gè)連續(xù)的不斷完善的過(guò)程， 評(píng)價(jià)體系的再修訂有助于保證評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和有效性，因此本研究中建立的標(biāo)準(zhǔn)仍需不斷完善與修訂。