陰道上皮內瘤變診斷中各因素間的關系探討

陶春霞，曾瑩

（江西省婦幼保健院，1.聚焦超聲治療室；2.陰道鏡室，南昌330006）

陰道上皮內瘤樣病變 （vaginal intraecpithelial neoplasia,VAIN） 是一組包括陰道鱗狀上皮增生及原位癌的一組病變，陰道上皮內瘤樣病變(VAIN)在病理上可分為低級別及高級別瘤樣病變,臨床上一般認為, VAINⅡ/Ⅲ是與宮頸鱗狀上皮內瘤變CINⅡ/Ⅲ類似的癌前病變狀態， 進一步有可能發展為浸潤癌，VAINⅠ是人乳頭瘤病毒（HPV）感染的良性狀態[1]。有研究表明，VAIN 的發病年齡較CIN 的發病年齡晚，多發生于35-55 歲的女性，好發于50歲左右,發病率較CIN 低,僅為CIN 的0.6%-1%[2,3]。隨著不斷臨床深入研究發現， 雖然陰道上皮內瘤變的發病率較低， 但是陰道上皮內瘤變卻是陰道浸潤癌的癌前病變， 必須給予積極地關注與重視[4]。 因此，為了確保患者的健康，對于陰道上皮內瘤變也應采用HPV 檢測、TCT 及陰道鏡等檢查技術給予早期診斷，并對其進行早期干預，對于防止浸潤癌的發生，具有重要的臨床意義[5]。 伴隨著細胞學檢測技術、陰道鏡技術的不斷發展與日趨成熟，臨床對于陰道上皮內瘤變的檢出率逐漸升高[6],本研究收集2017 年1 月到2019 年12 月在我院就診的經陰道鏡檢查病理活檢診斷為陰道上皮內瘤變（VAIN）進行CO2激光治療的168 例患者的臨床資料進行回顧， 分析HR-HPV 檢測、 液基細胞（TCT） 檢查與陰道鏡病理活檢病變分級之間的關聯，尋找不同檢查方法之間有無必然的聯系，為早期陰道上皮內瘤樣病變的檢出率提供科學的檢查方法，減少漏診率，保護婦女生殖道健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月門診就診的因細胞學篩查異?；騂R-HPV 感染行陰道鏡檢查患者168 例，通過陰道鏡下全面觀察陰道壁及宮頸， 同時行陰道壁活檢診斷為VAIN 者168 例，年齡患者年齡19-71 歲, 平均年齡(42.65±8.7)歲；其中低級別鱗狀上皮內病變(VAINⅠ)116例，高級別鱗狀上皮內病變(VAINⅡ-Ⅲ)53 例。 通過對其臨床資料的研究分析，了解HR-HPV 檢測、液基細胞（TCT）檢查與陰道鏡病理活檢病變分級之間的關系。

1.2 檢查方法 采集樣本的時間避開月經期，采集前24h 內不給予陰道內置藥或陰道沖洗及禁止性生活。 陰道和子宮頸的分泌物若是過多，先用棉拭子進行擦拭， 之后用液基細胞學和HPV 專用取材器刷取宮頸管細胞，取材后分置于相應專用的細胞保存液中進行保存，儲存條件為10℃-30℃，避光、通風、干燥處保存，檢測時間距離采樣時間不超過7d。 HPV 分型檢測試劑盒選擇潮州凱普生物化學公司生產的產品， 分型檢測主要涵蓋2 種（16、18）高危型、其他12 種高危亞型；擴增PCR(14 種高危型包括：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。 液基細胞學（TCT）檢查的數據細分成無鱗狀上皮內病變與惡性病變（NILM）、非典型鱗狀細胞(ASC-US)、LSIL、HSIL 與鱗狀細胞癌。 陰道鏡檢查如患者陰道鏡下陰道壁出現醋白上皮、 碘試驗陰性、點狀血管、鑲嵌等異常情況，則對異常區域進行定點活檢，行組織病理學診斷[7]。 VAIN 病理檢查主要運用兩級命名法，即低級別病變（VAINⅠ）,高級別病變（VAINⅡ-Ⅲ）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計數資料(%)采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAINⅠ患者HR-HPV 感染呈陽性者86 例(74.13%)，呈陰性者30 例(25.86%)，VAINⅡ-Ⅲ患者HR-HPV 感染呈陽性者52 例(98.11%)，呈陰性者1 例(0.18%)，高級別病變患者HR-HPV 檢出率明顯高于低級別病變，HR-HPV 感染在低級別病變和高級別病變呈陽性率方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 HPV 感染與病理活檢結果VAIN 級別的比較[例（%）]

2.2 陰道鏡病理活檢結果VAIN 的級別與TCT 診斷級別的變化不存在直接正比聯系， 兩組數據無顯著差異，無統計學意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 TCT 診斷級別與病理活檢結果VAIN 級別的比較[例（%）]

3 討論

陰道上皮內瘤變（VAIN）是包括鱗狀上皮增生及原位癌的一組病變，其癥狀、體征缺乏特異性，特別是低級別病變的患者肉眼很難觀察到陰道黏膜變化，且VAIN 患者大部分都不會有明顯臨床癥狀，因此檢查就尤為重要，目前，液基細胞學檢查、高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的診斷與陰道鏡檢測手段不斷優化，VAIN 的發生率與檢出率越來越高[8]。 有國內研究發現，VAIN 患者不同級別，HPV感染的比例不同[3],本文研究與之相符。 而HPV 感染與多種因素有相關性[9]。 還有研究發現，VAIN 發病平均年齡為41 歲，40-49 歲達高峰，40%左右為絕經后女性[10]，VAIN 的發病年齡較CIN 發病年齡晚大約10 年[11]， Li 等[12]認為，絕經后的婦女陰道病變發病率是絕經前的2.09 倍， 這可能是因為女性絕經期雌激素分泌減少， 陰道壁褶皺肌層結構減少，上皮黏膜層變薄，陰道自凈作用減弱，使得病毒更容易入侵。 本研究通過資料分析發現，陰道鏡病理活檢結果VAIN 的級別與TCT 診斷級別的變化不存在直接聯系，兩著無正比關系，可能是因為臨床上TCT 診斷會出現一定量假陰性結果有關。高危型HPV 感染在低級別病變和高級別病變呈陽性率方面比較差異有統計學意義， 高級別病變患者HR-HPV 檢出率明顯高于低級別病變。 低級別病變患者HPV 的檢出陽性率相對較低存在的原因，出現這樣的結果，可能是低級別病變患者HPV感染時間短， 由于大部分患者HPV 感染存在一過性， 部分患者可以在感染后8-12 月自動清除。Syrjanen 從1981 年對有HPV 感染的女性患者做了平均八年的隨訪,530 名婦女中大部分患者(65%)的生殖道HPV 感染包括(宮頸、陰道、外陰)自然消退，但有相當比例(14%)的婦女發展成癌前病變或原位癌。 感染HPV 的婦女，臨床表現多變,即可有明顯的臨床損害，也可有臨床不能覺察的損害。 因此HPV 的自然病程可分為：早期消退、持續存在、變化不定、逐漸進展、晚期消退及復發[13]。有研究表明，持續的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸及陰道病變由低級別病變向高級別甚至是浸潤癌進展的必要條件[14]。因而HSIL 的患者HPV 的感染檢出率則明顯高于LSIL 的患者，HSIL 患者HPV感染存在持續性，所以檢出率高。 本研究發現，我院檢出的高危型HPV 感染中， 以HPV-52、HPV-16、HPV-58、 HPV-53、HPV-56 為主要常見類型。有研究發現， 陰道的任何部位都有陰道上皮內瘤變（VAIN)發生的可能，尤其以陰道上段為主[15]，本研究發現及采用物理治療的VAIN 患者病灶分布部位也主要發生在陰道上段，與相關報道相符。

本研究著重了解陰道上皮內瘤變(VAIN)診斷中HPV 檢測、液基細胞（TCT）檢查與陰道鏡病理活檢病變分級之間的關聯， 從而了解陰道上皮內瘤變(VAIN)的發病因素，避免診斷中容易忽視的因素，TCT 檢查作為一種普查方法， 已能早期篩查癌前期病變（CIN 及VAIN），又因其臨床上會出現一定量假陰性檢查結果， 診斷中不能完全依賴TCT檢查， 還是應進行HPV 聯合篩查， 并且結合TCT及HPV 的篩查情況， 尤其是HR-HPV 及TCT 持續異常情況者，盡早進行陰道鏡檢查。 在采取陰道鏡檢查時對整個陰道壁進行充分檢查， 觀察陰道上皮和血管， 并且結合TCT 及HPV 的篩查情況，進行陰道鏡下多點活檢，避免出現漏診的現象，以期達到早期診斷，早期采取干預措施，以降低陰道上皮的惡性病變發展。 有研究表明，HPV 感染特別是高危型HPV 的持續性感染是宮頸癌的重要致病因素[16]，又有研究表明，大多數VAIN 患者有宮頸疾病病史，本研究不足之處，缺少VAIN 發病與年領以及與CIN 病變之間有無直接聯系的研究。