改良式經臍單孔腹腔鏡在婦科良性病變手術中的應用*

高菊梅，胡向文

（江西省婦幼保健院，南昌330006）

近年，隨著人們生活水平的提高，微創手術日益普及,但人們對微創的追求是無止境的。 傳統腹腔鏡手術一般需要在腹部做3-4 個切口， 遠不能滿足患者對微創的需求， 于是單孔腹腔鏡技術(laproendoscopic single site surgery，LESS)應運而生。但常規單孔腹腔鏡手術需要昂貴的單孔多通道設備，這對于很多欠發達地區造成較大的經濟負擔。本研究自制的改良式LESS 不僅具備上述傳統LESS 的優勢， 而且不需要額外購置單孔多通道設備，但其安全可靠性，尚有待考證。 本研究旨在對此改良式LESS 進行安全性及可行性進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院婦科2017 年12 月至2018 年12 月行改良式經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡的患者58 例。 所有患者年齡范圍16-54 歲，兩組年齡、身高、體脂數（BMI＜27）、疾病類型方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。 根據手術方式分為改良式經臍單孔腹腔鏡組（A 組）和傳統腹腔鏡組（B 組）。 A 組28 例，年齡16-53 歲，平均年齡（35±12）歲；B 組30 例，年齡18-54 歲，平均年齡（35±12）歲。

病例選擇標準： 經B 超、CT 或磁共振檢查為婦科良性病變（包括卵巢包塊、子宮肌瘤、輸卵管妊娠、輸卵管積水）。卵巢包塊最大直徑＜8cm，包括卵巢良性畸胎瘤、 卵巢單純性囊腫、 苗勒氏管囊腫；子宮肌瘤最大直徑＜8cm，肌瘤個數＜3 個；輸卵管妊娠為非破裂出血狀態。 均為擇期手術，符合微創手術指征，無嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常、凝血功能障礙等手術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 傳統腹腔鏡組 準備德國生產的Storz 腹腔鏡設備。采用全身麻醉，頭低腳高位，在臍部做一個長約10mm 的切口，經戳卡置入腹腔鏡光源，左右髂恥連線的中外1/3 處各做一長約10mm 和5mm的切口經戳卡置入腹腔鏡手術器械。

1.2.2 改良式經臍單孔腹腔鏡組 準備德國生產的Storz 腹腔鏡設備、 高邦無粉一次性無菌橡膠外科手套一只，一次性切口牽開保護套。 自制裝置（圖1）：術前將1 只手套的部分指尖處剪開，按不同手術要求分別放置不同手術器械， 并用血管鉗鉗緊。用7 號絲線將手套邊緣與切口保護套下圈固定，患者全身麻醉后取臍部下緣做一弧形切口， 長15-20mm， 然后將切口保護套下圈擰成麻花狀通過切口置入腹腔內的，置入后下圈可自行彈開，上圈置于外側腹壁，因切口保護套的上下圈均為較韌的橡膠材質，所以可以較好的固定在內外腹壁。 手術步驟同傳統腹腔鏡。取出標本選擇放置于手套中閑置的手指中，絲線結扎，待手術結束后取出標本，拉出切口保護套，逐層關腹。

1.3 觀察指標 比較兩組在年齡、身高、體脂數、疾病類型、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、住院總費用、手術并發癥（切口感染、術后出血、皮下氣腫）上的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 軟件進行統計學處理，計量資料以(±s) 表示，以t 檢驗比較組間差異，計數資料以百分率表示，采用字χ2檢驗比較兩組差異。 P＜0.05 表示比較變量之間差異有統計學意義。

圖1 改良式經臍單孔腹腔鏡手術圖

2 結果

A 組: 手術時間為36-162min， 平均(67±25)min；術中出血約5-200ml，平均(28±39) ml；住院時間3-11d，平均（5±2）d；術后排氣時間12d，平均（1±0.2）d； 住 院 總 費 用4623-24678 元， 平 均（14751±4761）元；術后并發癥：切口感染0 例，術后出血0 例，皮下氣腫0 例。

B 組： 手術時間為35-128min， 平均(65±21)min；術中出血約5-150ml，平均(26±30)ml；住院時間3-10d，平均（5±2）d；術后排氣時間12d，平均（1±0.3）d； 住 院 總 費 用4823-23655 元， 平 均（14806±4786）元；術后并發癥：切口感染0 例，術后出血0 例，皮下氣腫0 例。

患者的一般臨床資料：A、B 組在患者的年齡、身高、體脂數、疾病類型之間沒有明顯的差異性，見表1。 A、B 組在手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間、住院總費用、術后并發癥上沒有顯著統計學差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 討論

表2 兩組患者的手術安全性、可行性比較(±s)

表2 兩組患者的手術安全性、可行性比較(±s)

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經臍單孔腹腔鏡技術（TU-LESS）最早是在婦科領域開展的。 早在1969 年，Wheeless 首次報告經臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術， 結果令人滿意[1]。經臍單孔腹腔鏡不僅在婦科領域， 在其他外科領域也在逐漸開展完善，黃章宇[2]等人對經臍單孔腹腔鏡膽囊切除的安全性進行了分析， 結果也表明該術式安全可行， 但是由于手術器械和手術技能的限制，TU-LESS 在婦科的發展緩慢，但一直堅持在探索中前進。 近年來，隨著手術器械的開發，手術經驗的積累，TU-LESS 在婦科手術中的應用已在國內多個省市開展。

目前的TU-LESS 主要有兩種方式， 一種是通過單孔多通道設備置入多個操作器械， 另一種是通過擴大臍部切口置入多個Troca 從而置入多個操作器械。 前者需要購置單孔多通道設備，該設備費用高昂，這將大大增加患者的經濟負擔；后者導致臍部切口過大（3-4cm），這與微創的追求背道而馳。 而且兩者由于單孔入路類似于“同軸平行原管狀視野”， 術中使用器械時存在手柄在體外擁擠、碰撞、長度不夠等問題[3,4]，增加了手術難度。我國是個人口大國，人均醫療資源有限，如何既能減輕患者的經濟負擔又能達到減少創傷及并發癥的目的，而且能夠增加手術器械的活動范圍，降低手術難度，這些是目前急需解決的問題。

針對以上問題， 本課題組對TU-LESS 進行了改良，我們通過僅在臍部做一個切口，先置入一只充氣的橡膠手套， 再通過手套的五指置入普通腹腔鏡器械完成手術操作。 但此改良式經臍單孔腹腔鏡技術的安全性和可行性到底如何呢？ 本研究通過對此58 例臨床資料的分析，發現該改良式經臍單孔腹腔鏡技術在手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間、住院總費用、術后并發癥上與傳統腹腔鏡組相比，均無顯著差異，說明此術式有足夠的安全性和可行性。 馬遠[5]等人對不同婦科良性疾病的單孔腹腔鏡手術效果進行研究， 簡單術式（如卵巢囊腫剔除、附件切除等）的手術操作時間比傳統腹腔鏡更長， 復雜術式 （如全子宮切除）的手術操作時間與傳統腹腔鏡無明顯差異。 本術式在本院推廣后,也應該針對不同的婦科疾病手術進行分類研究意義更大。 陳敏[6]等人的研究與本研究術式類似， 但結果顯示改良式經臍單孔腹腔鏡的手術時間更長，且兩組均有并發癥。 黃學象[7]等人的研究結果顯示經臍單孔腹腔鏡治療腎囊腫手術時間縮短。 本研究結果顯示兩組的手術時間無統計學差異。 考慮原因有三點：⑴這可能與操作者的手術操作熟練程度有關， 本研究的手術操作者為有20 多年手術操作經驗的主任醫師。 ⑵此手術術式在本院尚處于起步階段，病例數較少，由于病例數少且術者為同一個人所以本研究的統計結果可能有偏差。 ⑶傳統的經臍單孔腹腔鏡技術，利用單孔多通道設備，入路類似于“同軸平行原管狀視野”， 術中使用器械時存在手柄在體外擁擠、碰撞、長度不夠等問題，增加了手術難度，對術者的操作技能要求更高。 而本改良式經臍單孔腹腔鏡技術通過一只橡膠手套作為器械的入路， 因為手套的柔韌性好，手術器械的活動范圍就更廣，手術器械碰撞的幾率降低，從而降低手術難度，縮短手術時間。

本研究中的改良式經臍單孔腹腔鏡對于追求美觀、微創的患者，尤其是未婚女性患者有較好的滿意度。 而且該術式很好地解決了手術器械活動范圍小的問題，降低了手術難度，有利于在基層醫院推廣，并推動婦科微創技術的發展，使廣大患者從中獲益。 但此術式對于不同婦科手術的應用價值和安全性尚需要大樣本、多中心的研究佐證。