乙肝代償期肝硬化患者中醫證型與焦慮抑郁相關性研究
——附187例臨床資料

徐 懂 郭麗穎 賈建偉 苗 靜

（1.天津中醫藥大學，天津301617；2.天津市第二人民醫院，天津300192）

我國是“乙肝大國”，一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率高達7.18%[1]。乙肝病毒長期侵襲肝臟會導致肝臟反復出現炎癥反應，繼而導致肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。據統計我國約有四分之一的乙肝患者會轉變為肝硬化[2]，因本病并發癥多，預后極差，以及其高發病率、高死亡率和反復的再住院率導致大量患者因病致貧、因病返貧，并給患者造成巨大的心理負擔，嚴重影響患者的身心健康。有研究表明，情志變化可使肝硬化患者大腦皮層功能改變表現出不同程度的神經內分泌功能紊亂，進而引起，，或加重疾病的變化[3]。因此，應提前關注乙肝后肝硬化患者的精神及心理狀態，并給予及時的干預從而獲得更好的預后。乙肝代償期肝硬化患者除了肝功能減退，門靜脈高壓等表現外，多伴隨情緒低落、煩躁、恐懼、失眠多夢、坐臥不安等精神心理癥狀，可歸屬于中醫學“積聚”“郁證”等范疇，多與中醫“肝”損傷導致的病機變化有關。當肝硬化發生時，由于對肝臟的損害和濕熱、血瘀、痰濁等致病因素的相互影響，肝的疏泄功能失常容易導致焦慮和抑郁的發生，而焦慮抑郁又對病情造成不同程度的負面影響，若此時在常規治療的基礎上聯合中醫辨證治療則可能會提高臨床療效。基于此，筆者采用流行病學方法對187例乙肝代償期肝硬化患者進行焦慮抑郁狀況調查分析，并觀察其焦慮、抑郁積分與中醫證型之間的關系，以期獲得乙肝代償期肝硬化患者各中醫證型并發焦慮抑郁的狀況，從而能更好地指導臨床治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2018年1月至2019年10月在天津市第二人民醫院中西醫結合科診治的患者，共187例。其中男95例，女92例；平均年齡（55.22±2.61）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 乙肝代償期肝硬化診斷標準參考《肝硬化診治指南》[4]，乙肝患者符合下列條件之一者即可確診：（1）組織學檢查提示肝硬化診斷；（2）內鏡結果提示食管胃底靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門脈高壓；（3）腹部B超、CT或肝臟彈性測定（LSM）等影像學檢査提示肝硬化或門脈高壓特征；（4）無上述檢查者，以下4項檢查有2條指標異常提示存在肝硬化：①血小板<100×109/L且無其他原因可解釋；②血清白蛋白<35 g/L，排除營養不良等其他原因；③凝血國際標準化比值>1.3或PT延長（停用溶栓或抗凝藥7 d以上）；④成人谷草轉氨酶/血小板比率指數（APRI）評分>2。需注意降酶藥物等因素對APRI的影響。

1.2.2 中醫證型判定標準 參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會2017年發布的《肝纖維化中西醫結合診療共識意見（2017年）》[5]中相關內容分為5個證型。（1）痰瘀互結證。主癥：面色晦暗；納呆口渴；體形肥胖。次癥：嘔惡痰涎；右脅下有腫塊，推之不移，伴刺痛或鈍痛感。舌脈：舌體胖大，邊有齒痕或舌質黯有瘀斑，脈弦滑或弦澀。（2）肝郁氣滯證。主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂；疼痛每因情志變化而增減。次癥：胸悶腹脹，噯氣頻作；得噯氣而脹痛稍舒；納少口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。（3）肝郁脾虛證。主癥：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，納食減少，神疲乏力。次癥：精神抑郁或性情急躁，脘腹痞悶，面色萎黃，大便不實或溏瀉。舌脈：舌質淡有齒痕、苔白，脈沉弦。（4）肝膽濕熱證。主癥：口干苦或口臭，脅脹或痛，大便黏滯或不爽。次癥：納呆，胃脘脹悶，倦怠乏力，皮膚鞏膜黃染。舌脈：舌質紅、苔黃膩、脈弦數或弦滑數。（5）肝腎陰虛證。主癥：脅肋隱痛，腰膝酸軟，兩目干澀。次癥：口燥咽干，心中煩熱，頭暈目眩，失眠多夢。舌脈：舌質紅、苔薄白少津，脈弦細數。具備主癥2項和次證1或2項，并符合舌脈象即可判定證型。

1.2.3 焦慮及抑郁評判標準 參照美國精神障礙診斷統計手冊第4版（DSM-IV）制定的焦慮自我評估量表（GAD-7）和抑郁自我評估量表（PHQ-9）進行評定[6]，具體由9個癥狀條目及1個相關癥狀困難程度條目組成。評定時間范圍為最近2周，每個癥狀條目的分值：完全不會為0分，有幾天為1分，一半以上的天數為2分，幾乎每天為3分，相關癥狀困難程度條目不計入評分。量表總分為27分，分數越高，表示焦慮/抑郁癥狀越嚴重，具體分為：無焦慮/抑郁（0～4分）、輕度焦慮/抑郁（5～9分）、中度焦慮/抑郁（10～14分）、中重度焦慮/抑郁（15～19分）和重度焦慮/抑郁（≥20分）。

1.3 納入標準 （1）符合乙肝代償期肝硬化診斷標準及焦慮或抑郁評判標準；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）愿意配合進行本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）合并心、腎、腦、造血系統等嚴重原發性疾病患者；（2）其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎或其他原因引起的肝硬化；（3）合并有糖尿病、膽囊炎、腸胃炎等其他疾病而影響癥狀和證候判定者；（4）患有失代償期肝硬化及其他嚴重的肝膽疾病者；（5）近期服用中樞神經抑制劑或鎮靜劑者；（6）年齡小于18歲或大于70歲。

2 研究方法

2.1 調查內容與方法 依據乙肝代償期肝硬化的中西醫診斷標準、焦慮抑郁診斷標準及臨床流行病學調査要求，設計乙肝代償期肝硬化中醫證型臨床調查表、同時選用GAD-7和PHQ-9量表對患者進行量化評價。

2.2 統計學方法 采用EXCEL軟件將調查內容做成數據庫，應用SPSS 21.0統計軟件處理。計量數據以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Dunnett’s法，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3 研究結果

3.1 乙肝代償期肝硬化患者中醫證型分布分析 乙肝代償期肝硬化患者中醫證型分布比例由高到低依次為痰瘀互結證78例（41.71%），肝膽濕熱證47例（25.13%），肝郁氣滯證32例（17.12%），肝郁脾虛證21例（11.23%），肝腎陰虛證9例（4.81%）。說明乙肝代償期肝硬化患者中醫證型以痰瘀互結證及肝膽濕熱證為主。

3.2 不同中醫證型患者焦慮及抑郁人數分布比較 乙肝代償期肝硬化患者痰瘀互結證、肝膽濕熱證患者焦慮人數明顯高于抑郁人數，具有顯著性差異（P均<0.05）；肝郁氣滯證、肝郁脾虛證患者抑郁人數明顯高于焦慮人數，具有顯著性差異（P均<0.05）。見表1。

表1 不同中醫證型患者焦慮及抑郁人數分布比較 單位：例（%）

3.3 乙肝代償期肝硬化患者各中醫證型GAD-7、PHQ-9評分比較 依據GAD-7評分結果可知，乙肝代償期肝硬化患者各中醫證型的焦慮嚴重程度從高到低依次為：痰瘀互結證>肝膽濕熱證>肝腎陰虛證>肝郁氣滯證>肝郁脾虛證（P<0.05）；而依據PHQ-9評分結果可知，抑郁嚴重程度從高到低依次為：肝郁氣滯證>肝郁脾虛證>肝膽濕熱證>痰瘀互結證>肝腎陰虛證（P<0.05）。見表2。

表2 乙肝代償期肝硬化各中醫證型GAD-7、PHQ-9評分比較（±s） 單位：分

表2 乙肝代償期肝硬化各中醫證型GAD-7、PHQ-9評分比較（±s） 單位：分

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4 討論

肝硬化是指由于一種或多種病因長期反復作用于肝臟而形成的彌漫性肝損害，常見于慢性肝病的終末階段。在我國，肝硬化的病因中以病毒性肝炎為主，約占60%[7]，其中又以乙型病毒性肝炎居多。由于該病久病難愈、病因復雜、并發癥多，無法根治及預后較差，患者往往有較大心理負擔，久而久之易產生焦慮抑郁心理障礙。根據相關專家共識指出焦慮患者常以過分擔心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發緊等為主要表現，抑郁患者主要以情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為等為主要表現[8]，而GAD-7、PHQ-9量表評分有助于焦慮抑郁患者的快速篩查和病情程度的評估。乙肝代償期肝硬化患者伴有明顯焦慮抑郁心理情緒障礙，但其與焦慮抑郁等情緒障礙之間的關系尚不完全清楚[9]。其實早在古代中醫文獻中就有大量關于肝與情志疾病的論述，《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛。”表明異常情志可加重肝病進展，肝郁在慢性肝病中是重要病理改變。《柳州醫話》曰：“七情之病，必由肝起。”肝主疏泄，指具有疏通、宣泄和升發的生理功能，性喜條達而惡抑郁，與情志關系密切，對其具有明顯的調控功能。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”在正常情況下，肝的疏泄功能正常，表現為心情愉悅、情志調達、血氣平和。若肝疏泄太過，血氣上沖則表現為煩躁易怒、面紅耳赤、頭暈頭脹、失眠多夢等癥狀。若肝疏泄不及，則表現為焦慮抑郁、多愁善夢、沉悶欲哭等。而肝失疏泄日久，氣血運行不暢，導致表現出以兩脅刺痛，脅下痞塊，面色晦暗，或見赤縷紅絲，口干不欲飲，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀為主要表現的瘀血阻絡證。張均倡等研究發現痰瘀互結證在肝硬化患者中占55.0%，是肝硬化患者的主證[10]，與本研究結果相同，推測可能與竇周隙膠原纖維沉積有關。《血證論》中亦有“瘀血在臟，則肝主之……”的說法，可見瘀血的形成與肝疏泄失常息息相關。另外本研究對187例乙肝代償期肝硬化患者進行辨證發現痰瘀互結證、肝膽濕熱證、肝郁氣滯證是最常見的癥候，且痰瘀互結證、肝膽濕熱證患者易患焦慮，肝郁氣滯證、肝郁脾虛證患者易患抑郁。這說明乙肝代償期肝硬化患者臨床常以實證居多，且瘀血、濕熱、氣滯等實邪易影響肝之疏泄，從而導致患者焦慮抑郁等病證的產生。《靈樞·百病始生》言：“若內傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣。”說明情志疾病與氣血津液的輸布密切相關。因此治療乙肝代償期肝硬化合并焦慮抑郁的患者應以疏肝為主，并注重活血化瘀、清熱利濕、理氣健脾等方法的應用。

大多數學者臨床研究也發現肝臟疾病和一些精神因素，如抑郁或焦慮關系密切。SINGH等[11]研究顯示伴有抑郁的肝硬化患者適應性和功能狀態均較差，并提出抑郁是肝硬化患者伴隨的一種疾病狀態。我國學者金奕等[12]通過癥狀自評量表對60例肝硬化患者調查顯示：軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對評分明顯高于健康人，人際關系敏感、恐懼、偏執、精神病性評分則低于健康人。說明焦慮和抑郁是肝硬化患者主要的心理問題，多數患者有輕度到中度的抑郁和焦慮。XIAO等[13]研究發現乙型肝炎肝硬化患者普遍存在睡眠障礙的問題，且睡眠質量差的患者其焦慮狀態更為明顯，而睡眠質量與輕微肝性腦病、焦慮狀態密切相關。因此，應該重視乙肝代償期肝硬化患者的睡眠質量及精神心理狀態的評估，早期干預可能會改善預后。正如天津市名中醫賈建偉主任治療此類肝硬化患者尤其注重情志調節，喜在軟肝散結、活血化瘀等辨證論治的基礎上加用龍骨、牡蠣、酸棗仁等品養心安神，從而減輕乙肝代償期肝硬化患者焦慮抑郁等不良情緒，臨床療效甚佳。

綜上所述，乙肝代償期肝硬化多由于濕熱、疫毒等外邪留著不去，日久導致氣滯血瘀，熱蘊痰結，瘀毒內積，肝郁脾虛，繼而形成痞塊、肝積，而情志抑郁，或焦躁暴怒，易致肝失疏泄，藏血失職，橫犯脾胃，運化失司，耗氣傷津，則會加速疾病進展[14-15]。中醫學向來強調人與自然的整體觀并注重心理、社會環境的致病因素，而現代醫學也逐漸向生物—心理—社會醫學模式轉變[16]。因此，在常規抗病毒、抗肝纖維化等手段治療乙肝代償期肝硬化的同時，還要時刻關注患者心理情志方面的問題，積極開展心理健康測評并及時對有問題的患者進行心理疏導干預，同時通過辨證施治配合中藥干預肝硬化患者的治療，從而提高患者的依從性，提高乙肝代償期肝硬化患者的療效及改善預后。