充分發揮中醫藥在心衰防治中的優勢

潘鋒

7月18日，由中國醫師協會、中國醫師協會心力衰竭專業委員會主辦，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院等共同協辦的“2020中國國際心力衰竭大會、中國醫師協會心力衰竭專業委員會第五屆年會、2020亞太心力衰竭大會、國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會年會”在線上拉開帷幕。天津中醫藥大學第一附屬醫院院長毛靜遠教授應邀做了題為《中醫藥在心力衰竭防治中的優勢及存在的問題》的主題報告，毛靜遠教說，兩千多年來中醫藥在治療心力衰竭（心衰）方面積累了豐富的經驗，今天中醫藥治療心衰仍然發揮著不可替代的重要作用。毛靜遠教授介紹了近年來中醫藥心衰防治的相關研究進展及存在問題并建議在總結既往研究的基礎上把握方向，精選代表中藥，集中優勢資源，縝密頂層設計，選擇既能夠表達中醫藥特色又能被國際認可的療效指標，規范實施，嚴格質控，穩步推進，有所突破，不斷為中醫藥治療心衰有效性及安全性提供高質量的循證醫學證據。

心衰防治理念不斷更新

毛靜遠教授首先介紹說，ESC-HF pilot study表明盡管給予了規范治療，但心衰住院或急診患者以及穩定或非臥床患者一年全因死亡率仍分別達到17%和7%，1年再住院率分別達到44%和32%。心衰患者住院后通過藥物治療和非藥物治療病情得到好轉，但出院后多數患者病情又會再加重，然后再入院治療形成惡性循環，患者生存質量不斷下降，全球心衰防治面臨巨大挑戰。如何進一步降低心衰患者病死率和再住院率，提高生存質量，減輕疾病負擔已成為現代醫學不斷追求的目標，也是全球醫學研究的熱點。

毛靜遠教授說，近年來國內外心衰防治指南及概念不斷更新，心衰治療目標已經從改善血液動力學轉變為阻斷神經內分泌過度激活，提高患者生活質量和延長壽命。

2005年歐美指南確定了CRT和ICD改善心衰癥狀并降低死亡率的作用;2008年ESC、2009年ACC/AHA心衰指南開始關注急性心衰或心衰住院期間的治療問題，并提出用射血分數保存（PEF）或正常（NEF）的心衰來替代舒張性心衰;2010年美國心衰學會發布了新的心衰指南;2012年ESC急性與慢性心衰診斷治療指南發布，將醛固酮受體拮抗劑應用范圍擴大，心率控制成為治療目標;2013年6月ACC/AHA發布的心衰管理指南提出，按照心衰階段劃分進行干預和以指南為導向的藥物治療理念;2016年5月《ESC急性與慢性心衰診斷治療指南》《ACC/AHA/HFSA心衰指南藥物治療部分更新》發布，ESC將心衰分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF三種類型，推薦ARNIs用于HFrEF治療;2017年美國發布《心力衰竭管理指南》。我國心衰診療指南發布基本與國際同步，2007年發布中國《慢性心力衰竭指南》，2010年發布《急性心力衰竭診斷和治療指南》，2014年發布《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》，2016年9月發布《心力衰竭合理用藥指南》，2018年發布《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。

毛靜遠教授說，國內外學者多年來開展了大量的心衰治療研究，干細胞治療、基因治療等非藥物治療策略正在探索中，根據遺傳藥理學，代謝調整等的藥物治療方法不斷改進。2010年美國心力衰竭指南發布了對天然藥物治療心衰的推薦，認為應避免使用含有麻黃、麻黃堿或其他代謝產物的天然藥物或合成藥，因為存在可能增加死亡率和發病率的風險;應用地高辛、β受體阻斷劑、抗心律失常藥物及抗凝劑的患者應避免使用天然藥物，因為其可能增加與上述藥物的相互作用風險，不推薦天然藥物用于改善心衰患者癥狀及心血管事件二級預防。

中醫藥防治心衰優勢

毛靜遠教授說，中醫藥是祖先留下來的寶貴財富，對于心力衰竭中醫藥治療在兩千多年前就已經比較成熟，積累了豐富的經驗，在經過兩千多年來的累積直到今天依然能夠為心衰患者提供便捷有效的服務，中醫藥在心衰治療中發揮著重要的不可替代的作用。

毛靜遠教授介紹，臨床上冠心病患者的表現為心絞痛、心律失常和心力衰竭，冠心病患者通過現代治療手段如藥物治療、介入治療、搭橋手術等都可以取得較好的療效。心力衰竭患者最常見的主要癥狀有氣短、乏力等，使用中醫藥治療后患者的癥狀能夠得到一定程度的改善和緩解，特別是對于一些已經接受了規范的心衰治療但仍有癥狀的患者，此時應用中醫藥治療可以在已有良好療效的基礎上起到“錦上添花”的作用，運用符合患者病情的中醫藥手段進行干預可進一步提高療效，改善患者生活質量，這也是中醫藥的優勢所在。現在，無論是心律失常、心絞痛還是心功能不全都能夠通過中醫藥的適當干預取得好的療效，在中西醫結合治療心力衰竭方面中醫藥更是有著自己獨有的優勢。

毛靜遠教授介紹說，近年來我國學者開展了多項中醫藥防治心衰的綜合評價研究。如“心力衰竭中醫分期辨治方案評價研究”是首個中醫藥治療心衰的國際注冊研究，該研究納入了來自4個省市10家臨床分中心的340例心衰患者，治療加重住院期+穩定出院后6個月的患者，隨訪至1年并給予系統分段和多維指標綜合評價，該研究旨在評估心力衰竭中醫分期辨治方案的療效及安全性。結果顯示，中醫藥治療能夠在不同階段改善心衰患者的不同癥狀，顯示出了較好的預后改善趨勢，研究結果在Trials上發表。JACC發表評論認為，該研究顯示了中藥可靠的療效，與西醫聯合治療獲得協同效應，可為心衰患者提供獲益。

毛靜遠教授說，研究發現中醫藥治療心衰具有減毒增效效應。有關單味中藥與西藥間相互作用研究發現，金絲桃能明確降低地高辛的生物效率和生物利用度，人參、葉貫連翹能降低華法林的出血風險，麻黃能降低β受體阻斷劑的作用。有關復方中藥制劑與西藥間相互作用相關研究發現，參麥、生脈、參附注射液等常用中藥靜脈制劑與地高辛聯用均具有進一步改善心功能，促進地高辛排泄的效應，但其機制仍需進一步探討。研究人員認為，中醫藥治療心衰具有多途徑多靶點效應機制。如芪參益氣滴丸通過調節不同基因組、不同信號通路顯示出多種藥理學效應，芪參益氣滴丸中的黃芪、丹參、三七、降香通過參與機體能量代謝、機體免疫、血管生成、炎癥通路、凋亡通路等，產生改善心功能、抗氧化應激、抗凝血、預防心室重構和降脂的作用。另有研究顯示，丹紅的活血化瘀功效有助于改善急性期炎癥反應和恢復期的心臟功能，參麥的益氣養陰作用有利于抗氧化應激，參附的益氣溫陽功效可調節心肌纖維化，改善心室重構。

2014年《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》發布，毛靜遠教授介紹，該共識參照ACCF/AHA、ESC及中國心衰診療指南，結合了西醫、中醫及中西醫結合心臟病專家的臨床經驗。心衰的中醫辨證分型可分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種基本證型，均可兼見痰飲證。心衰的中醫治療共識推薦，心衰失代償的急性加重期多表現為本虛不支，標實邪盛甚至陰竭陽脫，常需住院治療，既要積極固護氣陰或氣陽以治本，更需加強活血、利水、化痰、解表、清熱以治標，必要時需急救回陽固脫。心衰代償階段的慢性穩定期多表現為本虛明顯，標實不甚，應以益氣、養陰或溫陽固本調養，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治標。

多維度加強血壓管理

毛靜遠教授說，高血壓是心衰的重要危險因素，近年來我國居民高血壓知曉率、治療率、控制率均有所提高。2015年的統計數據顯示，我國高血壓的知曉率為51.6%，治療率為45.8%，控制率達到16.8%。但由于我國人口基數龐大，成年患者高血壓的發病率約為27.9%，據估測我國約有2.5～3億高血壓患者且發病趨勢仍在逐年升高。

毛靜遠教授指出，當前我國高血壓管理還存在諸多不規范之處。一是人群知曉率低，防治意識不高。一部分患者完全不重視自身血壓的高低，而另一部分患者則對自身的血壓波動則過于緊張，這兩種情況均不利于血壓控制達標。還有些患者認為只需通過藥物控制血壓即可，無需改變生活方式，有的患者雖然在服用降壓藥，但常隨意更換藥物種類、改變劑量、不按規定時間服藥，甚至有患者僅在出現癥狀時服藥。因此，需要通過廣泛的宣傳使患者能真正意識到高血壓是一種會給機體帶來長期嚴重損害的慢性病，需要堅持長期堅持服藥和規范系統管理才能夠有效控制高血壓。二是社區高血壓管理與治療尚存在碎片化、不系統、不持久的問題。如在管理方面社區高血壓全面評估欠缺，常常僅根據患者血壓水平進行危險分層。在治療方面存在未遵循指南推薦用藥方案，不能及時對高血壓患者進行隨訪并調整治療方案等問題。

毛靜遠教授建議，應分別針對“全人群”和“高危人群”兩個層面開展高血壓防治。對健康人群開展控煙、限酒、減少鹽攝入量等健康生活方式的宣傳，進而提高全人群對血壓控制及長期管理的認識。對于已經患有高血壓并伴有靶器官損害的高危人群，臨床應給予重點管理，在條件允許和患者耐受的情況下積極降壓治療可帶來良好的心血管獲益。但藥物降壓過程應是一個循序漸進的過程，且伴隨環境的變化血壓也在不斷波動，因此在符合血壓自然節律的基礎上將血壓維持在一定的范圍內即可。同時，每日堅持血壓監測非常必要，患者要根據血壓變化情況在醫生的指導下進行藥物調整。

毛靜遠教授介紹說，血壓并不是平靜的湖面，它像海水一樣是有波瀾的。在正常生理狀態下，人體24小時的血壓呈現兩峰兩谷，晝高夜低的晝夜血壓節律，即夜間血壓較低于凌晨1點到3點達到谷值，清晨覺醒后血壓迅速升高，于8點到9點時達到第一個高峰;白天血壓基本處于相對平穩，在17點至18點時略高些，為第二個高峰，高峰過后血壓逐漸降低，如此周而復始，節律變化。針對血壓本身的變化規律，毛靜遠教授建議患者每天測量4個時間段的血壓，分別為晨起后、中午、下午及睡前，這樣可以全面了解血壓波動情況，以幫助醫生制定個體化治療方案。患者應把握血壓的晝夜節律，科學測量血壓，可優先選擇使用長效降壓藥物以有效控制24小時血壓。同時，患者應在醫生的指導下根據個體肝腎功能等情況選擇合適降壓藥，對于服用降壓藥后癥狀仍未改善且波動較多的患者可以嘗試聯合中藥治療。

加強中醫藥作用機制研究

毛靜遠教授介紹，JACC發表文章稱，中醫藥治療心血管疾病的證據和潛在的機制以及在中國的療效得到廣泛認可，超過71.2%的患者選擇中西醫結合治療，18.7%的患者首選中醫藥治療，在許多發達國家如澳大利亞和美國，中醫藥正在越來越受到歡迎。中醫藥可能作為心血管疾病一級和二級預防的補充和替代方法，但當前可用于中醫藥的隨機對照研究試驗存在一定缺陷且樣本量較小，很難得出關于中醫藥有益或危害的明確結論。下一步需要開展嚴格設計的隨機對照試驗，來評估中醫藥對心血管疾病患者長期硬終點的影響。另有研究顯示，四分之三的心衰患者住院期間接受了傳統中醫藥治療，傳統中醫藥已成為心血管疾病治療的重要補充，但目前有效的中藥對照試驗普遍規模較小，效應不明確，難以對其有效性和安全性得出明確結論。

毛靜遠教授認為，充分發揮中醫藥在防治心衰上的優勢今后要進一步推廣應用中醫辨證方案，明確心衰中醫證候特征，把握心衰中醫用藥規律。2014年《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》發布至今已有5年，從共識到指南要穩步推進不斷更新，要制定符合現代要求的指南，指南既要體現中醫特色又要便于理解和易于推廣應用，盡快發布中醫藥治療心衰應用指南將有利于推動中醫藥心衰防治更上一層樓。

毛靜遠教授特別強調，中藥西藥聯合使用必然存在相互作用，但目前缺乏這方面藥動學研究，一些中藥對西藥的影響上不明確，應加強中藥西藥聯合使用的相互影響和機制研究。

毛靜遠教授介紹，2008年至今已有40余項中醫藥治療心衰的研究注冊，多為RCT設計，樣本量有的高達5000多例，包括芪參益氣滴丸干預冠心病心力衰竭的推廣應用研究，益氣溫陽活血利水中藥改善心力衰竭患者生存狀態的臨床研究等，干預措施為中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑等。在心力衰竭中醫治療整體效應綜合評價方法研究方面，“芪參益氣滴丸治療冠心病心衰的臨床評價研究”納入了來自全國18個省市32家臨床分中心的640例心衰患者，目的是對進一步提高冠心病心衰患者6分鐘步行距離療效進行評價。“芪參益氣滴丸干預冠心病心衰的推廣應用研究”納入了來自全國19個省市，84家二級三級醫院的1228例心衰患者，以心功能分級（NYHA）和生活質量評分為療效主要終點指標，旨在進一步評價藥物治療后能否提高冠心病心衰患者心功能和生存質量。“參附注射液治療冠心病慢性心力衰竭急性加重期（陽氣虧需證）有效性及安全性的隨機對照、多中心臨床評價研究”，納入了來自全國8個省市11個中心的心衰患者，以NYHA和中醫證候積分為療效主要終點指標，是一項評價進一步改善急性心衰患者心功能和臨床癥狀的研究。上述研究不斷為中醫藥防治心衰的有效性及安全性提供高質量的循證醫學證據。

毛靜遠教授最后說，中醫藥結合是進一步提高心衰療效的中國方案，基于一些現有研究可以肯定中西醫結合治療在改善心衰患者臨床癥狀，進一步提高生活質量以及活動能力等方面是有效的。今后有必要在總結既往研究的基礎上把握方向，精選代表中藥，集中優勢資源，加強頂層設計，選擇既能夠表達中醫藥特色又能被國際認可的療效指標，規范實施，嚴格質控以得到更好的研究成果，充分發揮中醫藥在心衰防治中的作用。

專家簡介

毛靜遠，教授，主任醫師，博士生導師，現任天津中醫藥大學第一附屬醫院院長。教育部“中醫藥防治心血管疾病研究”創新團隊帶頭人，國家中醫藥領軍人才“岐黃學者”，國務院政府特殊津貼專家，首批天津市海河醫學學者，天津市有突出貢獻專家，天津市優秀科技工作者，首批全國優秀中醫臨床人才。先后主持“十一五”“十二五”“重大新藥創制”、中醫藥行業專項、國家自然科學基金等國家級省部級科研課題13項，獲省部級獎勵多項，主持制定了2014年版《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》等行業共識和規范性文件。