鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷臨床分析

李昌武

[摘要] 目的 分析鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷臨床效果。方法 回顧性分析2018年1月—2019年1月期間在該院進行治療的25例視神經損傷患者的臨床資料，均采取鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療，分析手術治療效果、手術用時以及患者癥狀消失時間、住院時間、并發癥發生率。 結果 治療后，23例（92.00%）患者視力有明顯提升，8例光感患者中7例（87.50%）視力提高，4例無光感患者有3例（75.00%）視力提高，5例手動、8例數指患者視力均全部提高，最高可達0.12。傷后7 d內手術的8例患者視力全部提高，傷后8～14 d手術的6例患者視力全部提高，傷后15～30 d手術的7例患者有6例視力提高，傷后30 d以上手術的4例患者有3例視力提高;治療前患者的視力水平為（0.09±0.07），治療后其視力水平為（0.13±0.04），治療后的視力水平有顯著升高，差異有統計學意義（t=2.48，P<0.05）;術后隨訪記錄，并發癥發生率為8.00%。 結論 鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷的效果顯著，其對患者創傷小，術后并發癥少，具有較好的安全性。

[關鍵詞] 鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術;視神經損傷;臨床效果

[中圖分類號] R779.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression for optic nerve injury. Methods The clinical data of 25 patients with optic nerve injury who were treated in the hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. All of them were treated with endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression， and analyzed the effect of surgical treatment and the operation time and the time of disappearance of symptoms， length of hospitalization， and incidence of complications. Results After treatment， the visual acuity of 23 patients （92.00%） improved significantly， 7 of the 8 light-sensitive patients （87.50%） improved visual acuity， 3 patients （75.00%） of 4 light-sensitive patients improved visual acuity， and 5 manual patients ， 8 cases of number finger patients all improved vision， up to 0.12. All 8 patients undergoing surgery within 7 days of injury improved their vision， 6 patients undergoing surgery 8-14 days after injury all improved their vision， 7 patients undergoing 15-30 surgery after injury had 6 improved vision， and 4 patients undergoing surgery more than 30 days after injury with the visual acuity of 3 cases of patients improved; the visual acuity level of the patients before treatment was （0.09±0.07）， and the visual acuity level after treatment was （0.13±0.04）， and the visual acuity level after treatment was significantly increased， and the difference was statistically significant （t=2.48， P<0.05）; Postoperative follow-up records， the complication rate was 8.00%. Conclusion The effect of endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression in the treatment of optic nerve injury is significant. It has less trauma to patients， fewer postoperative complications and good safety.

[Key words] Nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression; Optic nerve injury; Clinical effect

視神經損傷又稱為外傷性視神經炎病變，是顱腦損傷中常見、嚴重的并發癥之一，該病在治療腦外傷的同時經確診后應立即進行治療，避免視神經傳導損傷，引起視力障礙[1]。目前，臨床治療視神經損傷有激素治療及手術治療兩種，視神經管減壓手術與鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術是治療該病的手術方法[2-4]。視神經管減壓手術可緩解視神經水腫，使受損的視神經恢復正常，但其對患者造成的創傷較大，不利于患者預后[2-4]。鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術有著創傷小、愈合快等優點，被臨床推廣使用，有研究表明，鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術較經顱神經管減壓術能夠更好地改善患者傷后視力下降的癥狀[5]。為進一步分析鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷臨床效果，該文回顧性分析該院2018年1月—2019年1月期間收治的25例視神經損傷患者的臨床資料，觀察手術治療后的效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在該院進行治療的25例視神經損傷患者的臨床資料。其中男女例數分別為15例、10例;年齡19～69歲，平均年齡（44.04±3.35）歲;術前視力：光感、無光感、手動、數指例數分別為8例、4例、5例、8例。納入標準：經CT或是MRI檢查發現雙側枕葉視皮質區存在出血壓迫現象;無眼球損傷，單純視神經損傷的患者;符合手術指征;受傷后視力有下降甚至消失者;患者均知情并已簽署協議書。排除標準：顱腦損傷重度昏迷者;存在凝血障礙、認知障礙及肝腎器官功能衰竭者;傷后視力在0.1以上。

1.2? 方法

對患者進行全麻插管，并使用腎上腺素片收縮鼻粘膜。之后使用鼻內窺鏡確認蝶竇自然開口，將上鼻甲切除，暴露蝶竇開口，同時開放蝶竇前壁及相鄰的后組篩竇，按術前CT檢查所得的圖像判斷視神經管位置與頸部動脈走形。用電鉆將視神經管內側壁磨薄，自視神經框口開始，小心除去已磨薄的視神經管骨壁，開放視神經管內壁的1/2周徑，并用20 G鞏膜穿刺刀切斷視神經鞘膜，置入含鼠神經生長因子與曲安奈德明膠海綿于視神經表面，術后進行常規處理。

1.3? 觀察指標與評價指標

分析手術治療效果、手術用時以及患者癥狀消失時間、住院時間、并發癥發生率。療效判定：以光感、無光感、手動、數指及能見視力表（國際標準為0.04以上）來評價患者視力情況，顯效：患者術后視力高2個級別以上;有效：患者術后視力提高1個級別;無效：患者術后視力無變化[4]。治療有效率=顯效率+有效率。并發癥：高熱、感染、腦脊液鼻漏。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗，計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 影像學檢查結果

25例患者均行CT檢查，有視神經管骨折4例，其視神經管內壁長度均數為（10.02±1.23）cm，視神經管管徑中部最狹窄。

2.2? 治療效果

治療后，23例（92.00%）患者視力有明顯提升，8例光感患者中7例（87.50%）視力提高，4例無光感患者有3例（75.00%）視力提高，5例手動、8例數指患者視力均全部提高，最高可達0.12。傷后7 d內手術的8例患者視力全部提高，傷后8～14 d手術的6例患者視力全部提高，傷后15～30 d手術的7例患者有6例視力提高，傷后30 d以上手術的4例患者有3例視力提高，見表1。

2.3? 治療前后視力變化

治療前患者的視力水平為（0.09±0.07），治療后其視力水平為（0.13±0.04），前后比較，治療后的視力水平有顯著升高，差異有統計學意義（t=2.48，P<0.05）。

2.4? 術后并發癥發生率

術后對患者進行隨訪，發現高熱1例（4.00%）、感染0例（0.00%）、腦脊液鼻漏1例（4.00%），并發癥發生率為8.00%。

3? 討論

視神經損傷是由于外力作用于頜面部及眶額部，使視神經發生撕裂、挫傷及水腫等反應，進而引發視神經傳導障礙的疾病[6]。該疾病可根據受傷時的視力有無損傷分為原發性與繼發性損傷，其會對患者的生活造成不利的影響，因此，臨床在進行腦外傷治療時，要及時發現并及早治療視神經損傷，避免出現視力障礙甚至失明的情況[7]。雖然臨床對受傷時已無光感的原發性手術適應癥的態度存有爭議，但多數學者仍舊認為手術對激素治療無效的激發性患者效果更好[8-9]。

在該次研究中，經過手術治療后的有效率高達92.00%，這表明，鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷的效果明顯。該次研究所選對象為受傷后視力有下降的原發性視神經損傷患者，患者受創后失明的原因可能是由于視神經急性扭轉、挫傷導致急性重型視神經水腫引發出視神經管內壓力過高，其壓力不能及時緩解，使眼動脈、視神經表面的軟膜血管網受壓，視神經發生滲透壓改變[10]。雖然激素治療可進一步阻止炎癥反應及水腫的形成，但是原發性視神經損傷患者短時間血管阻塞、軟膜血管網受壓增加的原因，使其治療效果有所降低，而手術治療可通過減輕視神經管阻力達到改善原發性視神經損傷的目的[11-12]。該次使用的鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療是將視神經管內壁除去并切開視神經管內鞘膜以達到減輕視神經壓力的目的，其與傳統手術比較，保留了鉤突、篩泡及中鼻甲基板，不開放前組篩竇，僅開放部分后組篩竇，借助鼻內鏡放大術中視野，能夠減少眶內及顱內組織的損傷，對患者造成的創傷小、且無瘢痕殘留，術后能夠加快愈合。該次經過統計不同時間手術治療的效果得出，傷后7 d內手術的治療有效率為100.00%，傷后8～14 d手術治療有效率為100%，傷后15～30 d手術的治療有效率為85.71%，傷后30 d以上手術的的治療有效率為75.00%，在周立萍等人[13]的研究中，所有患者均進行鼻內鏡經蝶竇入路的視神經管減壓術治療，結果得出傷后7 d內手術的治療有效率為66.70%，傷后8～14 d手術治療有效率為71.40%，傷后15～30 d手術的治療有效率為60.00%，傷后30 d以上手術的的治療有效率為25.00%。其結果與該次研究得出結果相似。這表明，患者受傷后盡早進行手術治療，視力恢復效果越好。究其原因，這可能與患者受傷程度有關，傷后30 d以上手術治療效率較低可能是由于視神經損傷后水腫、微血管循環改變導致殘存的視神經細胞凋亡，使的視神經功能障礙進一步增加，所以治療后患者的視神經功能未得到明顯改善。

此外，治療后的視力水平有顯著升高（P<0.05），這表明鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術能夠改善視神經損傷患者的視力水平。鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術術中使用的鼻內鏡具有放大功能，能夠使手術視野更清晰，有益于醫師操作，從而避免誤傷到周圍組織，造成失血量過多，并引起手術時間延長的情況[15]。同時，該手術經后篩對視后視神經管內側壁對骨折片進行處理，可在最大程度上避免損傷鼻腔周圍組織，手術對患者造成的創傷小，術后患者恢復快，其視力恢復時間也會有相應的縮短，術后不僅不會對患者面部美觀造成不良影響，還會縮短其康復進程，所以，鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷能夠改善患者癥狀，利于患者康復。該次統計術后并發癥的發生率得出，并發癥發生率為8.00%。該次研究未有對照數據作對比，不能很好的證實鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術對患者的創傷更小。但查閱資料可知，鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術與傳統手術比較，術中所做的切口小，且術中出血少，其安全性較高，可作為傳統手術的補充方法之一[16-17]。盡管鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術對患者造成的損傷較小，但由于該手術操作范圍與重要神經血管相近，術前應通過CT片仔細分析并掌握患者受傷情況，避免術中損傷到海綿竇、宮頸動脈等部位，造成大出血，危及患者生命[18-20]。

綜上所述，鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷的效果顯著，其對患者創傷小，術后并發癥少，具有較好的安全性。

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（收稿日期：2020-05-25）