同側(cè)兩根雙J管引流在結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者中的應(yīng)用效果研究

王光智 陳國強(qiáng) 吳智煌

[摘要] 目的 探討結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者行同側(cè)兩根雙J管引流的臨床價值。方法 方便選取該院于2013年1月—2019年12月接收的輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者120例，通過抽簽法形式，以1∶1原則分為觀察組和對照組。觀察組腔內(nèi)碎石術(shù)后，同側(cè)輸尿管內(nèi)留置兩根雙J管，對照組腔內(nèi)碎石術(shù)后留置一根雙J管。記錄觀察組和對照組手術(shù)用時、肌酐降低情況、腎積水減少情況、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組和對照組手術(shù)后血肌酐差值以及結(jié)石清除率對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組腎積水減少（23.50±6.98）mm高于對照組（20.09±7.27）mm，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.621，P<0.05）;觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者，通過采用輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)后，同側(cè)留置兩根雙J管短期引流效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;息肉;輸尿管狹窄;雙J管引流

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of two double J tubes on the same side of patients with ureteral stenosis caused by calculi and polyps. Methods A total of 120 patients with ureteral calculi and polyps leading to ureteral stenosis received in the hospital January 2013 to December 2019 were conveniently selected. They were divided into observation group and control group based on the 1：1 principle by drawing lots. After intracavitary lithotripsy in the observation group， two double J tubes were placed in the ipsilateral ureter， and one double J tube was placed in the control group after intracavitary lithotripsy. The operation time， creatinine reduction， hydronephrosis reduction， stone removal rate and complication rate of observation group and control group were recorded. Results The difference in serum creatinine and stone clearance rate between the observation group and the control group after surgery was not statistically significant （P>0.05）; the observation groups hydronephrosis decreased by（23.50±6.98）mm higher than the control group（20.09±7.27）mm， the comparison between groups was statistically significant （t=2.621，P<0.05）; the observation group and the control group had no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion For patients with ureteral stenosis caused by ureteral calculi and polyps， the short-term drainage effect of two double J tubes on the same side is better after the use of ureteral lithotripsy.

[Key words] Ureteral stones; Polyps; Ureteral stenosis; Double J tube drainage

臨床中輸尿管結(jié)石嵌頓如果>60 d，則輸尿管狹窄率將提升到20.00%以上。且結(jié)石伴息肉導(dǎo)致的輸尿管狹窄在臨床中十分多見[1]。在微創(chuàng)設(shè)備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展中，常規(guī)開放手術(shù)形式已經(jīng)被腔內(nèi)治療形式代替。輸尿管狹窄腔內(nèi)的治療形式通常包含輸尿管硬鏡擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張?zhí)幚硪约袄涞秲?nèi)切開或者鈥激光內(nèi)切開處理，為了進(jìn)一步讓結(jié)石排出，同時對尿液引流，預(yù)防輸尿管狹窄，手術(shù)后均基礎(chǔ)放置雙J管[2]。一側(cè)雙J管引流無法改善輸尿管梗阻反應(yīng)，但是同側(cè)輸尿管腔內(nèi)留置兩根雙J管就能達(dá)到較為顯著的引流價值。因此文章對2013年1月—2019年12月該院收治的120例輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者進(jìn)行分析，評定同側(cè)兩根雙J管引流的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院收治的120例輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者為研究對象，采用抽簽法分組形式，均分為觀察組和對照組，每組60例。

觀察組中，男32例、女28例;左側(cè)35例、右側(cè)25例;年齡均值（48.98±10.99）歲;BMI均值（23.2±2.6）kg/m2;肌酐均值（114.0±20.9）μmol/L;腎積水均值（35.85±11.02）mm;平均病程（5.70±3.67）月。對照組中，男37例、女23例;左側(cè)34例、右側(cè)26例;年齡均值（48.99±10.02）歲;BMI均值（23.3±2.5）kg/m2;肌酐均值（114.1±20.8）μmol/L;腎積水均值（35.85±11.05）mm，平均病程（5.71±3.66）月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比分析。

經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。所有患者均在術(shù)前予以腹部平片檢查，泌尿CT和超聲診斷，結(jié)石嵌頓時間>30 d。排除依據(jù)：長段輸尿管狹窄程度>1.5 cm，腹膜后纖維化，輸尿管惡性腫瘤，盆腔放化療。

1.2? 方法

所有患者均由資歷豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

患者經(jīng)過全身麻醉后，對于進(jìn)行經(jīng)皮腎手術(shù)治療的患者保持斜仰截石位，經(jīng)皮腎放置一根4.7 F以及一根7 F雙J輸尿管硬鏡，沿著斑馬導(dǎo)絲輔助輸尿管鏡進(jìn)入到患側(cè)輸尿管中，輸尿管緊靠結(jié)石，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡接近于結(jié)石中，如果存在增生的息肉，則應(yīng)用輸尿管鏡沿著息肉間隙，緩慢擴(kuò)張到輸尿管中，將結(jié)石暴露后，應(yīng)用氣壓彈道或者鈥激光予以碎石清除處理，以此讓碎石<3 mm，或者應(yīng)用鈥激光將結(jié)石粉末化處理。沿雙導(dǎo)絲向腎盂方向推進(jìn)管。

對狹窄段落的輸尿管擴(kuò)張，觀察組在同側(cè)放置一根4.7 F和一根7 F管;將斑馬導(dǎo)絲沿著狹窄段落內(nèi)插進(jìn)腎盂中，將輸尿管鏡退出，而后沿著斑馬導(dǎo)絲旁進(jìn)入到鏡中，而后進(jìn)入到輸尿管內(nèi)，同時放置2根COOK或者斑馬導(dǎo)絲，同時推2根雙J管，其中4.7 F一根，7 F一根，或者同時放置兩根4.7 F。手術(shù)完成后，留置一根氣囊尿管。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)中輸尿管狹窄情況，到達(dá)規(guī)定期限后在膀胱鏡下將雙J管拔除[3-4]，拔管后1月記錄血肌酐以及泌尿超聲。觀察手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)用時、肌酐降低情況、腎積水減少情況。比較結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件記錄該次研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

120例患者均成功經(jīng)皮腎順行放置4.7 F和7 F雙J管，手術(shù)用時在41～145 min。觀察組結(jié)石清除率為90.00%（54/60），對照組為85.00%（51/60），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.686，P>0.05）。未出現(xiàn)輸尿管穿孔和撕脫等并發(fā)癥。觀察組和對照組手術(shù)用時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;120例患者留置雙J管為1～3月。拔管后1月，觀察組和對照組手術(shù)后血肌酐差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組和對照組手術(shù)后腎積水減少指標(biāo)對比，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

在該次研究中，120例患者均成功經(jīng)皮腎順行放置4.7 F和7 F雙J管，手術(shù)用時在41～145 min。未出現(xiàn)輸尿管穿孔和撕脫等并發(fā)癥。120例患者留置雙J管為1～3月。觀察組腎積水減少（23.50±6.98）mm高于對照組（20.09±7.27）mm（P<0.05）。劉杰等[5]通過腔內(nèi)碎石術(shù)后同側(cè)輸尿管內(nèi)留置兩根雙J管，得出研究組和對照組手術(shù)后腎積水均有明顯的改善，腎積水下降值分別為（23.5±7.0）、（20.1±7.3）mm（P<0.05），與該文研究數(shù)據(jù)相一致。由此數(shù)據(jù)說明觀察組的腎積水引流效果更佳，這一結(jié)果產(chǎn)生的意義是由于：①輸尿管內(nèi)放置雙J管后，尿液引流主要為管周引流，其中管內(nèi)引流為輔助。結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者，在留置一根雙J管過程中，雙J管會達(dá)到堵塞輸尿管腔的效果，輸尿管和雙J管中間具有較小間隙，尿液無法從管周流出，僅能夠通過管腔流出，因此如果管腔被黏液或者結(jié)晶堵住后，其引流無效，但是將兩根雙J管放置，尿液能夠從雙J管管腔內(nèi)流出外，還能夠從兩根雙J管間隙流出，輸尿管不會被堵塞，引流效果更為顯著。②手術(shù)后輸尿管內(nèi)留置兩根雙J管，能夠彼此支撐，進(jìn)一步改善尿液引流，降低尿外滲情況，且降低輸尿管瘢痕發(fā)生率。③輸尿管內(nèi)留置兩根雙J管，兩根雙J管中間進(jìn)行運(yùn)動，輸尿管不會產(chǎn)生粘連狀態(tài)，更有助于狹窄段輸尿管的擴(kuò)張;④質(zhì)地較堅(jiān)硬的輸尿管支架不會輕易被擠壓，輸尿管也不會輕易產(chǎn)生彎曲反應(yīng)，引流效果更佳;但是膀胱刺激癥等并發(fā)反應(yīng)和質(zhì)地軟的輸尿管支架相比無顯著差異。腔內(nèi)放置兩根雙J管相對于一根雙J管具有更強(qiáng)的硬度[6]。

在臨床中放置雙J管時需要注意：①手術(shù)進(jìn)行中結(jié)石被息肉包圍后，如果無鈥激光設(shè)備時，則先禁止用異物鉗取出息肉，輸尿管鏡需要從息肉間隙擴(kuò)張，如果息肉出血，視野不清楚，則會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險的提升。疏通輸尿管狹窄后，一旦存在尿液渾濁的情況，則要預(yù)防膿毒血癥，且灌注壓力不可過大，手術(shù)過程中手術(shù)用時應(yīng)縮短[7-8]。②輸尿管狹窄擴(kuò)張過程中，不可太過暴力，否則會導(dǎo)致輸尿管穿孔或者輸尿管撕脫等情況出現(xiàn)。如果應(yīng)用鈥激光切開狹窄段輸尿管，則需要降低手術(shù)中燒灼反應(yīng)。③對結(jié)石刺激導(dǎo)致的炎性息肉狀態(tài)，如果息肉較小，則不需要進(jìn)行處理，如果息肉將輸尿管管腔堵住后，應(yīng)用鈥激光切除較為突出的輸尿管管腔位置，基底位置不需要進(jìn)行處理，以降低輸尿管狹窄發(fā)生率。

綜上所述，對輸尿管結(jié)石伴息肉導(dǎo)致輸尿管狹窄患者，予以同側(cè)留置兩根雙J管短期引流更具有優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-05-21）