炎癥評分系統預測膿毒癥預后價值研究進展

侯天嬌，盧清龍

【摘要】膿毒癥是由微生物感染引起機體反應失調可導致器官功能障礙而危及生命的一種臨床綜合征，其發病機制復雜、病情發展迅速，死亡率高，故盡早評估其預后對指導臨床管理及改善預后至關重要。膿毒癥與全身炎癥反應密切相關，目前已探索了多種與膿毒癥全身炎癥反應血清學指標相關的炎癥評分系統，包括與C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、人血白蛋白（albumin，ALB）相關的及與外周血細胞相關的炎癥評分系統等。本文通過閱讀大量文獻，將對與膿毒癥全身炎癥反應指標相關的一些炎癥評分系統進行綜述。

【關鍵詞】膿毒癥;預后;炎癥;CAR;NAR

【中圖分類號】R459.9? ? ? 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.289

2016年最新膿毒癥診斷指南指出sepsis-3.0=感染+序貫性器官功能衰竭評價（SOFA）≥2[1]。膿毒癥死亡率可達25%～30%，而膿毒癥休克死亡率高達50%[2]，需迅速評估病情及預后以利于及時制定治療策略，其治療費用高，嚴重耗費醫療資源，已成為嚴峻的全球公共衛生問題。膿毒癥的發病機制目前尚未完全闡明，但促炎/抗炎因子失衡學說[3]已得到廣泛認可。機體一旦被病原體入侵，免疫系統便將其識別并激活相應受體，使病原體入侵信號增強并下傳至相應細胞核中的靶基因位點上，細胞活化會產生多種促炎因子，促炎因子又可激活更多炎癥細胞，這種炎癥級聯反應逐級放大播散至全身，導致系統性全身炎癥反應綜合征，過強的炎癥反應會導致氧化應激機制受損，使器官功能障礙及組織損傷。目前臨床應用最廣泛的APACHEⅡ評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理學與慢性健康評分）評分項目多，不利于快速評估病情和預后，而MEDS評分（mortality in emergency department sepsis score，急診膿毒癥死亡風險評分）的項目較少，但其受主觀影響大[4]。因此尋找能快速高效且被廣泛接受的預測膿毒癥患者預后的生物標志物已成為目前研究的熱點。膿毒癥與全身炎癥反應失調密切相關，全身炎癥反應血清學指標對膿毒癥預后具有較好的預測價值。

1? 與CRP、ALB相關的炎癥評分系統對膿毒癥患者預后的預測價值

1.1 CRP與ALB比值（C-reactive protein to albumin ratio， CAR）

國外研究報道CAR可作為一種新型指標用于肺癌、大腸癌、食管癌、肝癌、腎癌的預后評估[5]，其對反映機體免疫炎癥、營養狀態及評價毛細血管滲漏有重要價值。一項回顧性研究[6]根據28天預后將69例膿毒癥患者分為存活組和死亡組，比較其治療初始及治療后24h、72hCRP、ALB和CAR的變化，結果顯示高水平CRP、CAR及低水平ALB均提示預后不良，CAR的預測價值明顯優于單用CRP或ALB，這與楊秀娟等[7]的結果一致，其中72hCAR的評估價值更佳。CAR是嚴重膿毒癥患者住院病死率的獨立預測因素之一[8]。研究表明 CAR可預測膿毒癥休克并發的ARDS[9]，不過仍需進一步研究。羅寶洋等[10]研究發現CAR可作為胰腺癌疾病進程的監測指標。

1.2 中性粒細胞與ALB比值（neutrophil to albumin ratio，NAR）

NEU對機體非特異性炎癥反應起重要作用，膿毒癥早期因骨髓受刺激使NEU釋放增加且凋亡減慢，大量NEU募集在感染部位吞噬并通過釋放氧化活性物質來殺傷降解病原體[11]。一項回顧性研究[12]分析了120例接受早期目標導向治療（EGDT）的膿毒癥患者的臨床資料，結果發現中性粒細胞delta指數/ALB比值（DNI/A）可作為預測急診入院接受EGDT治療嚴重膿毒癥患者28天病死率的良好指標，這與Hwang等[13]的研究結果一致。國內多項研究[14-16]證實了NAR與嚴重膿毒癥患兒病情嚴重程度及預后相關，其中72hNAR的預測價值更準確。陳文秀等[17]進一步研究發現聯合檢測NAR和乳酸對評估膿毒癥休克患兒的預后更具價值。另有研究[18-20]發現NAR可作為預測直腸癌術后輔助放化療、ST段抬高型心肌梗死、新冠肺炎患者病死率的有效指標。目前NAR對于成人膿毒癥患者預后預測的價值相關研究較少，仍需進一步研究。

2? 與外周血細胞計數相關的炎癥評分系統預測膿毒癥患者預后的價值

2.1 NEU與淋巴細胞比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）

膿毒癥免疫抑制時表現為T細胞耗竭[21]，淋巴細胞計數明顯減少會使機體清除病原體能力下降。一項前瞻性研究發現淋巴細胞計數減少是膿毒癥患者預后的獨立危險因素[22]。NLR適用于急診識別及診斷細菌性膿毒癥[23]，其可作為預測膿毒癥患者病情及預后的指標[24]，卻不一定確定其存在膿毒癥休克[25]。有研究指出NLR升高與膿毒癥患兒病情及預后有關[26]。張培杰等[27]研究提示NLR是預測膿毒癥患者死亡率的獨立危險因素。但也有研究持相反觀點[28]。近來研究證實NLR與免疫系統疾病、惡性腫瘤、急性胰腺炎等炎癥反應疾病相關，可作為判斷機體炎癥程度及預后評估的指標[29-31]。鑒于NLR值易受多因素影響，故仍需多中心、大樣本及前瞻性研究進一步證實其價值。

2.2 PLT與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）

當發生膿毒癥時，PLT受內毒素脂多糖刺激而被激活并分泌大量促炎癥介質，NEU與這些介質黏附結合后進一步活化形成NEU胞外誘捕網殺滅病原微生物[34]。一項研究納入330例膿毒癥患者，結果顯示死亡組PLR值明顯高于存活組，PLR對膿毒癥患者死亡率具有重要預測價值[32]。廖明喻等[33]研究發現PLR比單獨檢測PLT或淋巴細胞對評估膿毒癥患者預后的價值更大。但有研究發現入院時PLR與>65歲膿毒癥患者的30天死亡率無關，PLR對評估膿毒癥預后無意義[34]。有文獻報道較高PLR值與死亡率相關，而低水平PLR值的相關性則不顯著[35]。目前關于PLR與膿毒癥相關研究較少，且PLR是否能評估膿毒癥患者預后尚未達成共識，仍需大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上，膿毒癥發病機制復雜、病情發展迅速、死亡率高，若早期評估及治療不及時，易發生多器官功能障礙并危及生命，故應重視對膿毒癥病情及預后的評估。多種膿毒癥相關評分對于其病情及預后有一定預測價值，但各有不足。多種炎癥評分系統對膿毒癥的預后評估效果優于單一傳統指標，其檢測便捷、易獲得且價格低，很大程度上減輕了患方經濟負擔，值得在急診或基層社區醫院等廣泛推廣，以提高膿毒癥臨床診療工作的高效性。盡管國內外探討了多種炎癥評分系統在膿毒癥預后評估中的臨床價值，但仍需大樣本、多中心的前瞻性研究進一步證實。需要強調的是目前無論哪種生物學指標都不能單獨地明確膿毒癥的診斷及預后，炎癥評分系統只是一種輔助手段，在臨床診療實踐中還需結合患者臨床表現、影像學等輔助檢查來共同判斷患者病情、預后以及時調整治療方案。

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作者簡介：

侯天嬌（1994.09-），女，漢族， 河北廊坊人，承德醫學院2019級碩士研究生，臨床專業，研究方向：膿毒癥診治。

*通訊作者：盧清龍，博士研究生，主任醫師，研究方向：膿毒癥診治。