椎體移位行后路切開復位固定術后鉆頭斷裂、下腔靜脈破裂致失血性休克死亡案1例

【摘要】在法醫檢案（交通事故損傷）中椎體損傷發生率較高，隨著手術治療的增加，并發癥、后遺癥的發生率也相繼升高。對椎體損傷術后并發癥、后遺癥的防范、及早發現、原因和機制、治療方案及后續處理進行研究與分析，其結果對于正確合理解決糾紛、準確判斷責任（醫院對患者的診療行為有無過錯及過錯程度）、公平公正的處理案件至關重要。

【關鍵詞】醫療過錯;司法鑒定;交通事故;鉆頭斷裂;下腔靜脈破裂

【中圖分類號】R687.3? ? ? ? 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.291

1? 案例介紹

1.1簡要案情

2017年7月陳某因交通事故致椎體移位，臨床行后路切開復位固定術，術中患者血壓下降，經搶救無效死亡，2017年11月尸檢見下腔靜脈破裂，死因為失血性休克。患者家屬認為醫院診治行為存在過失，訴至法院。

1.2病歷摘要

2017年7月陳某主因車禍致右第6肋骨、左側第5-11肋骨骨折、L2-3椎體錯位等，行后路切開復位內固定術過程中患者血壓下降，搶救無效死亡。

1.3法醫學鑒定意見

某附屬醫院對患者的診療行為存在醫療過錯，該醫療過錯行為與其損害后果（死亡）之間存在因果關系，醫療過錯參與度/原因力大小建議擬次要～同等作用為宜。

2? 討論

2.1關于診斷

醫方根據被鑒定人主訴、現病史、專科檢查以及輔助檢查等初步診斷為低血容量休克、腰椎骨折脫位、脊髓損傷等，不違反診療常規。

另，脊柱脊髓損傷患者入院后除評估生命體征、體格檢查與輔助檢查等，進入急診室后應重新進行脊髓損傷評估;常規拍攝全脊柱 X 線片、CT為宜。

2.2關于治療

2.2.1手術適應證

脊柱脊髓損傷的手術適應證包括：不能閉合復位或閉合復位困難，估計保守治療脊柱骨折不易愈合，或易繼發脊椎不穩定和畸形;保守治療不能維持脊柱穩定性;脊髓神經存在壓迫等。據此分析，醫方選擇行“后路切開復位內固定術”的治療方案不違反診療常規。

2.2.2手術時機選擇

臨床救治一般原則為“先急后緩”、“先重后輕”。被鑒定人于2017年7月19日入院時雖已診斷腰椎骨折移位等，但生命體征尚未穩定，此時應遵循上述救治原則處置。因此，醫方在被鑒定人入院當日作出“完善檢查，穩定骨折及擇期手術”等的治療原則不違反診療常規。

L2以下屬于馬尾結構，有腦脊液的緩沖作用，即使腰椎完全脫位，并不與神經損傷成正比，預后相對較好。脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，以脊髓神經減壓為主要目的，如果患者一般情況可以耐受手術，應盡早手術，以便早期解除脊髓受壓;以穩定脊柱為主要目的，手術應在患者病情平穩后進行。

被鑒定人入院時查體示提睪反射、肛門反射存在，雙下肢肌力3-級，大小便無明顯異常等提示脊髓不全損傷。7月25日病歷記載生命體征已經平穩，雙下肢可活動、大小便無異常提示脊髓功能，提示脊髓功能尚可時，應爭取盡早手術。醫方于8月4日行手術治療，其間隔時間稍有延長。此間若存在其他影響手術的客觀因素包括被鑒定人經濟方面等，醫方亦應載明于病歷中，并充分告知盡早手術對于脊髓功能恢復好處。

2.2.3手術方式選擇

手術方式選擇有脊柱前路、后路、前后路聯合三種選擇方式。入路選擇取決于脊柱損傷特點、脊髓受壓迫部位及參考手術者臨床手術技能。對截癱患者，在保證脊柱穩定性的同時，不宜固定過多的脊柱運動單元，保留胸腰段活動范圍對癱瘓患者日常生活很重要[1-2]。醫方選擇后路手術不違反診療常規。

2.2.4脊柱手術主要并發癥

脊柱手術主要并發癥包括術后感染（切口、椎管內、椎間盤等）、腦脊液漏、神經/血管損傷加重、術后神經粘連及疼痛、脊柱骨折畸形愈合或不愈合、術后脊椎不穩定、內固定物斷裂等。

關于斷裂鉆頭：骨科手術知情同意書“術中可能出現的意外和并發癥”載明：手術器械折斷、彎曲、又不能取出而存于體內。醫方在術后發現鉆頭斷裂于被鑒定人體內時，應告知患者斷裂的原因（如不可避免或鉆頭質量問題等）同時釋明鉆頭存于體內的利弊，并尊重被鑒定人或其家屬選擇是否二期取出或不取出的決定。

關于下腔靜脈損傷：尸檢結果支持下腔靜脈損傷。下腔靜脈由左、右髂總靜脈于第五腰椎體右側匯合而成，于腹膜后沿主動脈腹段脊柱右前方上升，穿過橫膈腔靜脈孔至胸腔，注入右心房。下腔靜脈破裂是臨床危重癥，處理有一定難度，及時請會診明確出血部位，采用手指腹壓住患者裂口，采用心耳鉗指下夾住受損的下腔靜脈壁，縫合和修補;缺損處可采用自體靜脈補片進行修復[3]。

本例尸檢見斷裂鉆頭位于L3椎體左側，從解剖部位分析，其不易傷及右側下腔靜脈，故不支持系斷裂鉆頭所致的可能性;尸檢示L2/3橫向并列移位重疊，X線片示向左移位，從解剖部位及成傷機制分析，亦不易傷及右側下腔靜脈;7月19日轉出記錄載明：安全轉運，注意保護脊柱穩定，不支持轉運損害可能;臨床實踐中，電鉆鉆穿椎體或術中操作不當可致大血管損傷，結合尸檢所見（橫紋肌、纖維軟骨、骨組織）以及血壓變化特點（如術前基本平穩，術中驟降）等特點，考慮下腔靜脈損害與手術操作存在因果關系，且被鑒定人死因符合失血性休克。

2.2.5病歷書寫不規范

如病程記錄記載“意識不清”與“查體合作”矛盾;病程記錄中肌力、大小便情況等反映脊髓功能的臨床表現未予詳細描述;“專科查體穩定”表述不規范等;手術記錄內容不完善等。

2.2.6患者自身特點

外傷性椎體完全脫位、椎體重疊，病情嚴重，該類損傷臨床很少見，臨床實踐治療經驗相對較少，客觀上存在一定的不確定性。7月26日病程記錄記載患者因拖欠費用，影響輸液治療。有案例報道示腹部高能量損傷致下腔靜脈損傷的案例。

參考文獻：

[1]中華醫學會.臨床診療指南-骨科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：37-40.

[2]陳浩，曹天生.外傷性下腔靜脈破裂7例治療分析[J].國際醫藥衛生導報， 2012，18（14）：2052-2053.

[3]葉曉健，袁文 R 脊柱外科聚焦[M]R 北京： 人民軍醫出版社，2007：415-419.

作者簡介：

葛睿（1991-），女，漢族， 內蒙古巴彥淖爾市人，法醫學本科，任職于北京龍晟交通事故司法鑒定所司法鑒定人，研究方向：法醫臨床、法醫病理疑難案件研討與鑒定。