西醫(yī)師細(xì)說“排濕”

王維中

常常會有患者就診時問，其下肢腫了好些天了，會不會有心臟病？是不是患了腎病？要不要給我來個全面體檢。一連串的問題展示了患者內(nèi)心的擔(dān)憂。中醫(yī)常說的“濕氣”深入人心，大家都知道濕氣太重說明身體有問題。西醫(yī)師眼中也有濕氣，但這個“濕”是指水分排不出去，還有個學(xué)名叫“水腫”，多數(shù)屬病理現(xiàn)象，可由多種疾病引發(fā)，但亦有不少屬功能性的。

水腫是組織間隙的水太多了

人體有70%是水組成的，細(xì)胞需要水，血液流動需要水，肌肉也需要水。當(dāng)身體的組織間隙，如皮膚和皮下組織中有過量的體液潴留時，即稱為水腫。體腔內(nèi)，通常指胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)體液增多則稱為積液。根據(jù)分布范圍，水腫可表現(xiàn)為局限性或全身性。全身性水腫嚴(yán)重者，往往同時有體腔內(nèi)積液，如腹水、胸腔積液等。

根據(jù)水腫的程度可分為輕、中、重。輕度水腫，僅見于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織，指壓后可見組織輕度凹陷，體重可增加5%左右。中度水腫，全身疏松組織均有可見性水腫，局部指壓后可出現(xiàn)明顯的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度水腫，全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂的部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，多伴體腔積液。

水腫是怎么發(fā)生的

其確切的病理原因還是比較復(fù)雜的，我重點介紹以下幾條，使大家能了解些基本醫(yī)學(xué)常識。

1.血漿膠體滲透壓降低所謂血漿膠體滲透壓，簡單來說，就是指血管內(nèi)膠體物質(zhì)——主要是蛋白質(zhì)（尤其是白蛋白），所產(chǎn)生的對水的吸引力。血漿內(nèi)白蛋白越高，它對水的吸引力越大，也就是說它的膠體滲透壓越高;反之，它對水的吸引力就越小，越容易引起水腫。血漿白蛋白降到25克/升就可出現(xiàn)水腫，為全身性。

2.水鈉異常潴留 鈉鹽攝入過多，或腎臟病變致排水排鈉功能障礙可致水腫。與血漿白蛋白相反，鈉主要維持細(xì)胞外的滲透壓，鈉過多，水帶到細(xì)胞外，可致血容量增加及組織水腫。

3.毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高 各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙（好比下水道不暢），局部毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，可引起相應(yīng)部位的組織水腫。如肝硬化門靜脈壓力增高，可引起胃腸壁毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，以致胃腸壁水腫和產(chǎn)生腹水;心力衰竭時整個靜脈系統(tǒng)回流障礙則引起全身性水腫。

4.毛細(xì)血管壁通透性增高舉例說，紗布通透性高，致密的布通透性低。血管活性物質(zhì)、炎癥、缺氧等，致血管壁受損，增加毛細(xì)血管壁的通透性，通透性越高，水就越容易漏出。

5.淋巴回流受阻某種程度上，淋巴管系統(tǒng)是人體的另一套血液回流輔助系統(tǒng)，它的阻塞或局部的破壞亦可引起組織間隙中水的回流障礙。例如，乳腺癌根治術(shù)后，由于腋窩淋巴結(jié)切除后的局部淋巴液循環(huán)被破壞，可發(fā)生患側(cè)上肢水腫。患絲蟲病時，下肢和陰囊由于淋巴管的炎癥反應(yīng)及被蟲體阻塞，常發(fā)生下肢和陰囊水腫，且可形成具有特征性的“象皮腿”。淋巴管廣泛性的癌細(xì)胞栓塞亦可引起局部水腫。

6.水鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)的障礙或相關(guān)激素異常改變例如，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，是人體內(nèi)重要的血壓及體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等都可引起機(jī)體該系統(tǒng)的調(diào)節(jié)障礙，致醛固酮分泌增多，引起水鈉潴留，造成水腫。又如，抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素等，都可直接影響水鈉的排泄。

7.內(nèi)分泌功能障礙例如，重癥甲狀腺功能減退所致的粘液性水腫。該病在皮膚真皮層積聚較多粘蛋白、透明質(zhì)酸、粘多糖等，吸收水分而致水腫，因其成分特殊，水腫部位手指按壓無凹陷，故又稱非凹陷性水腫。

出現(xiàn)水腫，會想到哪些病

1.全身性水腫 常常是中、重度水腫，主要由以下幾種疾病造成。

（1）心臟疾病 心臟疾病所致水腫，一般都有原發(fā)心臟病的癥狀和體征，例如，患者常感到心悸心慌，醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，或可聽到心雜音、心律不齊等，心電圖、心臟彩超等檢查有特征性改變。

（2）腎臟疾病 急性或慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂炎、藥物性腎損害，以及腎小管病變等，均可引起腎功能障礙致水鈉潴留，尿蛋白的丟失致血漿白蛋白降低，引起水腫。疾病早期往往先有晨起眼瞼浮腫，尿少，中晚期常伴貧血。尿常規(guī)檢查，可有血尿、蛋白尿、管形尿等，晚期則有腎功能異常。腎臟B超或CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

（3）肝臟疾病 肝硬化、肝癌、急性肝炎等，因肝功能嚴(yán)重受損，血漿白蛋白合成減少，以及門靜脈壓力增高必引起水腫及腹水。肝臟疾病常有相關(guān)病史，肝臟可腫大或縮小，或伴脾腫大、腹壁靜脈怒張，肝功能檢查異常，上腹部B超或CT檢查有較大診斷價值。

（4）營養(yǎng)性因素 食物攝入不足，如偏食、神經(jīng)性厭食、嚴(yán)重疾病時的食欲減退、胃腸疾患、嚴(yán)重妊娠嘔吐及消化吸收功能障礙等，都可使血漿白蛋白降低而致水腫。

（5）內(nèi)分泌疾病例如，原發(fā)性醛固酮分泌增多癥。醛固酮增多可致水鈉潴留性水腫，常伴高血壓（繼發(fā)性高血壓）、低血鉀。甲狀腺功能減退，因新陳代謝功能低下可致水腫，或粘液性水腫。患者常感乏力、食欲減退、怕冷，血壓偏低，血脂增高，甲狀腺功能檢查有助于確定診斷。

（6）特發(fā)性水腫原因未明或原因尚未確定的綜合征，只能籠統(tǒng)地稱之為水鈉調(diào)節(jié)障礙，多見于女性。另一種情況，女性每次在月經(jīng)期前1周 ～2周水腫，常伴有疲乏失眠、頭痛煩躁等，月經(jīng)來潮后癥狀消退，則稱之為經(jīng)前期緊張綜合征。

2.局限性水腫

（1）淋巴性水腫

（2）靜脈阻塞性水腫腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移、靜脈血栓形成（包括血栓性靜脈炎、手術(shù)后較長時間臥床少動、下肢靜脈曲張血流緩慢等所致），都可致阻塞處以下部位水腫。下肢靜脈瓣（指靜脈內(nèi)的活瓣、可防止靜脈內(nèi)血液的倒流）功能障礙，可致同側(cè)肢體水腫，這一情況亦不少見。

（3）藥物性水腫 有些藥物的副作用就是可引起局部水腫。常見的有腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松），降壓藥中的鈣離子拮抗劑，如氨氯地平（壓氏達(dá)等），就較易發(fā)生下肢血管性水腫。停藥后水腫消退。

（4）功能性水腫老年人功能性水腫并不少見，出現(xiàn)這種水腫時不必?fù)?dān)心。老年人運動量較小，打幾個小時的麻將，坐著時間較長，傍晚發(fā)現(xiàn)下肢有些凹陷性水腫，睡一晚上，晨起下肢水腫明顯減輕或全消退了，又沒有什么其他癥狀，尿常規(guī)、肝腎功能檢查都正常。

發(fā)現(xiàn)水腫，結(jié)合癥狀找原因

水腫常常由就診者自己首先發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)水腫時先冷靜思考一下，自己有沒有其他相應(yīng)癥狀，如有沒有心悸、心慌等感覺，有沒有低熱、關(guān)節(jié)痛，有沒有乏力、食欲減退、怕冷或怕熱等癥狀。就診時，醫(yī)生會根據(jù)你的相應(yīng)癥狀，你的基礎(chǔ)疾病及服藥史，結(jié)合初步的體格檢查，做出一個初步的判斷。

一般來說，全身性的水腫要多考慮全身性的疾病，局限性的水腫多考慮局部的病變。據(jù)此，做一些必要的輔助檢查，如尿常規(guī)、肝腎功能、血漿蛋白定量、電解質(zhì)等血生化檢驗，必要時可進(jìn)行甲狀腺功能、免疫指標(biāo)測定，以及相應(yīng)部位的B超和CT檢查等。如此，大多數(shù)水腫可以較快找到病因。

治療主要針對病因，各種不同的疾病有不同的治療方法。一般來說，全身性因素中重度凹陷性水腫，大多要限制鈉鹽攝入，并采用一些利尿的方法，最常用的利尿劑有安替舒酮（又稱螺內(nèi)脂），對抗醛固酮的水鈉潴留作用。螺內(nèi)脂的排尿效果相對較弱，如單用效果不好，可合用氫氯噻嗪（又稱雙克）或呋噻米（又稱速尿片）。安替舒酮有保鉀作用，雙克和速尿是排鉀的，安替舒酮與雙克（或速尿）合用，在這一點上可以互補(bǔ)，而利尿作用得到了加強(qiáng)。

一般說，利尿劑的應(yīng)用都需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，服用一些時日，應(yīng)當(dāng)化驗血電解質(zhì)，看血鈉、血鉀等有無變化。螺內(nèi)酯含很少量的雌激素，如長期服用，個別男性病人會有乳房脹痛的感覺，此時應(yīng)減量或停藥。特發(fā)性水腫者，服用利尿劑的同時，可穿彈力襪，以助下肢血液回流。