探討總結PICC在神經外科ICU常見護理問題及措施

黃勇強

【摘 要】目的：分析PICC在神經外科ICU患者中常見的護理問題，并探討有效的護理措施。方法：收集2019年7月～2020年7月我院神經外科ICU收治的320例患者的臨床資料，采用回顧性分析的方法展開研究，其中160例患者實施常規護理，納入對照組;其余160例患者納入實驗組，圍繞患者PICC置管期間的常見并發癥采取針對性護理干預，評價護理效果。結果：①并發癥：實驗組中出現并發癥5例，發生率3.13%;對照組并發癥62例，發生率38.75%，x2=61.334;P=0.000。②護理質量：實驗組病房管理、基礎護理、護理態度、健康教育、文件書寫各項評分明顯高于對照組（P<0.05）。③護理滿意度：實驗組對護理服務的滿意程度為98.75%（158/160）、對照組82.50%（132/160），x2=24.864;P=0.000。結論：認真總結神經外科IUC患者在PICC置管期間的護理問題，并采取有效的預防與處理措施，能夠顯著降低并發癥發生風險，對于持續提升臨床護理質量具有重要價值。

【關鍵詞】神經外科;ICU;PICC;護理問題;措施

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

與其他科室的患者相比，神經外科ICU患者病情危重，臨床癥狀復雜多變，常伴有多器官功能障礙[1]，整體健康狀況較差，隨時都可能發生意外而危及患者生命，尤其是在PICC置管期間，很容易出現各種各樣并發癥。正因如此，患者才更需要科學、完善、針對性強的護理服務，以減少治療過程中的風險性，保證臨床治療的安全和有效。本研究以神經外科重癥患者為例，分析了PICC置管的常見問題以及并發癥的處理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與研究的320例患者均選自我院神經外科ICU，患者的入組時間為2019年7月～2020年7月，住院時間>1周，患者與家屬知曉本次研究的方法和流程，自愿簽署知情同意書。將精神疾病、資料缺失的患者剔除在外。遵循隨機原則進行分組，對照組160例，其中93例為男性、67例為女性;年齡范圍44～78歲，中位年齡（60.32±1.17）歲;疾病類型：顱腦外傷74例、腦腫瘤18例、腦出血42例、蛛網膜下腔出血26例。實驗組160例，男、女患者的例數分別為91例、69例;年齡區間46～77歲，平均（61.28±2.35）歲;其中72例腦外傷、43例腦出血、20例腦腫瘤、25例蛛網膜下腔出血。組間比較患者的臨床資料，統計學結果顯示差異不明顯（P>0.05）。

1.2 方法

在B超引導下置管，優先選擇貴要靜脈、肱靜脈等粗大血管穿刺。選擇帶閥導管，可最大程度的避免導管堵塞。置管時，取患者平臥位，頭部朝靜脈穿刺一側偏移，可避免損傷頸外靜脈。消毒鋪巾后穿刺，置入導管，并將藻酸鈣敷料覆蓋在穿刺處，貼上3M敷料，使用彈性繃帶進行加壓包扎。

對照組患者僅采取常規護理，根據科室的規范要求為患者提供護理服務，嚴格遵醫囑用藥。

實驗組在此基礎上分析PICC置管期間的常見問題，并采取針對性的干預措施。

1.2.1 導管相關性血栓

貴要靜脈屬于上肢淺靜脈;腋靜脈、頸內靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈屬于上肢深靜脈。如果在血栓發生的急性期沒有第一時間確診和處理，那么上肢深靜脈的血栓在脫落后很可能順著血流進入肺部，引起致命的肺栓塞。

（1）預防措施

①根據患者的血管條件和粗細程度合理選擇導管。

②穿刺時盡量避免損傷血管內膜，可在B超引導下置管，提高一次性置管成功率。置管后行X線片檢查，保證導管處于上腔靜脈的上部。

③置管后適當的活動肢體，以免肢體長時間受壓引起血管循環障礙，同時積極補充水分。

（2）處理措施

①血管外科會診，經溶栓導管直接灌注溶栓治療。

②急性期患者的絕對臥床時間在1～2周，期間抬高穿刺肢體20°～30°，可促進血液的回流。做好穿刺肢體的保暖措施，調節室內溫度25℃左右，患肢制動，不可按摩，不可大幅度活動，為了避免血栓脫落，可使用三角巾固定患肢，以提高制動效果。每天測量患者雙上肢的維度，觀察并記錄患肢的溫度、顏色、橈動脈的搏動情況以及感覺。

1.2.2 導管堵塞

這是PICC置管期間最常見的并發癥，常見的導管堵塞有兩種類型，一種是血凝性導管堵塞;另一種是非血凝性導管堵塞。堵塞時間常見于置管后1周，數據顯示[2]，約有33%～67%的導管堵塞屬于血凝性導管堵塞。

（1）預防措施

1）血凝性導管堵塞的預防

①讓導管尖端處于理想位置，保持靜脈滴注的通暢性。

②輸液時避免完全滴空引起的血液回流。如果使用輸液泵，需要科學設置報警參數，置管肢體不要處于下垂狀態。

③規范沖管、封管操作，嚴格按照標準程序采血。

④改善便秘、咳嗽等增強胸腔壓力的因素，在不影響病情的情況下，叮囑患者適量活動。

⑤若患者處于高凝狀態，可預防性的應用肝素，避免導管內形成血栓，用藥后密切觀察不良反應。

2）非血凝性導管堵塞的預防

①置管后行X線片檢查，確定導管位置、行程、是否彎折。

②如果輸注不相容的藥液，用藥前后需要用生理鹽水對導管進行脈沖式沖管。

③輸注粘滯性藥物，如血制品、脂肪乳等，輸注結束后立刻使用10～20mL的生理鹽水進行脈沖式沖管，以在管腔內形成渦流。

④協助患者擺放正確的體位。

⑤按時檢查輸液裝置是否出現藥流受阻問題。

（2）處理措施

1）血凝性導管堵塞的處理

①如果是血細胞凝集塊堵塞了導管，可以用規格為10mL的注射器緩慢的回抽，把導管內的血凝塊抽出。如果使用的導管規格較小，可用5mL的注射器回抽。

②導管堵塞后的6h內采取肝素鈉或者尿激酶溶栓，復通成功率很高[3]。負壓溶栓操作如下：用生理鹽水將10000U/支的尿激酶稀釋為5000U/mL，如果沒有尿激酶可以用12500U/支的肝素鈉。三通管的一邊連接尿激酶（肝素鈉）注射器，另一邊連接20mL的空注射器，讓導管和20mL的注射器連通，回抽20mL的注射器3～5mL，讓導管內產生負壓。然后再連通導管和尿激酶（肝素鈉）注射器，在負壓的作用下將藥物注入導管中。半小時后回抽導管內的藥物和已經溶解的血液，復通成功后，用20mL的生理鹽水進行脈沖式沖管。

2）非血凝性導管堵塞的處理

同樣采用負壓溶栓，輸注藥物拮抗劑。

1.2.3 導管相關性血流感染

患者出現真菌血癥或者菌血癥的時間通常是帶有血管內導管或者拔除血管內導管的48h內，且同時伴有發熱、低血壓、寒顫等癥狀，除了血管導管之外，排除其他感染源。

（1）預防措施

①進行PICC置管和維護的護士必須受到專業培訓，經考核合格后才能投入臨床工作。合理選擇穿刺點，避開關節以及破損部位。盡量早拔管。

②護理人員做好手部衛生，嚴格執行無菌操作，接觸患者前、進行無菌操作前，體液暴露后，接觸患者后，接觸患者周圍環境后都要規范洗手。

③保持導管的通暢，盡可不要經導管采血。加強輸液巡視，如果患者長期輸注黏稠度較高的液體，應每隔6～8h進行一次脈沖式沖管。

④加強患者的健康教育，交代PICC的相關知識與注意事項，保持穿刺部位的干凈和干燥。

（2）處理措施

在患者出現不明原因的發熱（體溫>38℃）時，應進行導管細菌培養[4]，積極采取抗感染治療，如果細菌培養結果確認為敗血癥，應立刻拔管。

1.3 觀察評定標準

①并發癥：導管脫出、靜脈炎、穿刺點出血、壓瘡、導管堵塞、肺部感染等。

②護理質量：采用科室自制問卷進行評分，評分包括病房管理、基礎護理、護理態度、健康教育、文件書寫五項內容，每項滿分100分，評分越高說明護理質量越好。

③護理滿意度：若患者無法獨立完成滿意度調查，則由家屬替代。護理滿意度問卷總分100分，>90分表示非常滿意;70～90分為基本滿意;<70分視為不滿意。總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學方法

本研究應用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較進行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥發生情況比較

實驗組、對照組的并發癥發生率分別為3.13%、38.75%;統計學檢驗顯示，x2=61.334;P=0.000，詳見表1。

3 討論

PICC指的是經患者上肢肘正中靜脈、貴要靜脈、下肢隱靜脈、頭靜脈等外周靜脈的一種穿刺置管操作，導管的尖端處于上腔靜脈下方的1/3處或者上腔靜脈和右心房的交接部位[5]。PICC在重癥患者中的應用非常廣泛，主要作用是靜脈營養輸入、液體復蘇、標本采集、監測血流動力學等[6]。PICC置管是治療重癥患者的有效措施，盡管PICC為臨床治療提供了許多方便之處，但同時也容易引起導管相關并發癥。神經外科ICU患者多存在意識障礙，術后通常會應用速尿、甘露醇等脫水藥物來預防、緩解顱內高壓[7]，但脫水藥物會讓患者血液中的水分流失，提高血液粘稠度，而且PICC置管后，患者的血液循環速度會減慢，導管會一定程度的刺激血管內膜[8]，更容易形成導管內血栓、導管堵塞等并發癥。因此，對PICC置管患者的護理干預就顯得至關重要。本次研究結果顯示：實驗組的并發癥發生率低于對照組、護理質量與護理滿意度高于對照組（P<0.05）。由此表明：針對神經外科ICU患者PICC置管期間的常見問題采取有效的預防、處理措施，能夠減少導管相關并發癥，保障臨床治療的安全性與有效性，值得推廣。

參考文獻

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