急診怎樣在胸腹痛患者中快速識別主動脈夾層

林會

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

主動脈夾層通常以急診為首診科室，起病較為急驟，因病變受累部位、波及范圍，病情嚴重程度均存在有差異，故臨床表現缺乏特異性，呈復雜多變特征;此外，病情進展較為迅速，若未獲得有效且及時的救治，在發病48h內，40%左右的患者死亡，發病1周內，經對病死率進行觀測，發病率可高達70%;另外，若急診醫師缺乏對本病的認識，也有較高的因誤漏診事件而引發救治延誤的情況，造成不良后果，明顯增加了醫患糾紛風險。胸腹痛為主動脈夾層患者常見體征，如何在急診胸腹痛患者中對該病進行識別，為臨床研究的重點。

一 主動脈夾層臨床特征是什么？

就主動脈夾層而言，屬心血管科多發性急危重癥。該病具較強隱匿性，診斷困難，且兇險性高，對患者生命安全構成了嚴重威脅。由主動脈內膜發生撕裂樣改變，促使血液向主動脈中膜流入，同時，沿長軸發生擴展，造成動脈壁兩層出現分離的情況，引發真假腔形成導致，以往臨床按主動脈壁間動脈瘤定義;就病程而言，可按內膜撕裂期階段和夾層延伸期劃分，通過對夾層病變展開監測，發現表現為自破口延伸至近遠端的情況，并依據受累動脈存在不同，而誘導截癱、急性心肌梗死、腸缺血壞死、急性腎臟衰竭、急性左心功能衰竭等多項不良事件。因夾層向心包破入，或主動脈發生破裂，可明顯增加患者急性心包填塞、失血性休克而猝死的風險。

二 主動脈夾層病因及病機是什么？

就主動脈夾層具體的發病因素來講，臨床目前尚未闡明，包括先天、后天兩種。其中先天性因素包括主動脈二葉瓣畸形、遺傳性結締組織病，后天性包括自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化、醫源性損傷、原發性高血壓等。近年有報道指出，于主動脈血管平滑肌處分布的基質金屬蛋白酶活性出現異常變化，引發動脈壁脆性發生程度不等的增加征象，以及于動脈血管內分布的彈力層發生在動脈粥樣硬化潰瘍斑影響下，被穿透的情況，引發動脈壁內廣泛形成血腫，均為主要引發主動脈夾層的病機。臨床多傾向于認為，高血壓為重要的引發主動脈夾層的因素。患者血壓水平表現為較長時間的持續升高，于主動脈血管平滑肌上分布的細胞可發生壞死、變性樣改變，另外，管壁在切應力不斷增加的情況下，經對內膜中層進行監測，彈力纖維表現為斷裂的情況;通過對細胞外基質加以觀察，呈加速降解樣改變，膠原發生透明樣變，在此種環境下，彈力纖維和膠原纖維之間的比例明顯失衡，造成血管脆性、僵硬明顯增加，進而，增大了血管內膜破裂風險。

三 急診胸腹痛患者主動脈夾層識別

就處于急性期階段的主動脈夾層而言，急驟發生的胸腹部區域撕裂樣劇痛通常為首發癥狀，且采用常規給藥方案應用鎮痛藥物展開治療時，疼痛未見明顯緩解。而對于慢性夾層分離的病例而言，則常以隱痛、鈍痛為特征，部分情況下，甚至為無痛表現;需引起重視的是，疼痛體征可因機體血液存在流經遠端區域內膜破口的現象，重新在主動脈腔內灌入，進而發生消失樣改變，疼痛體征若頻繁發作，需對夾層可能存在破裂及繼續分離病變提高警惕力度。

就疼痛部位而言，可對夾層具體累及的范圍進行反映，如以主動脈近端區域為病變處，疼痛前胸蔓延至頸部最為多見，若以遠端為病變處，則以腰背部、肩胛為主要發病部位，另外，隨夾層延展，疼痛可有轉移的情況。

當夾層表現為對主動脈分支構成累及時，可引發器官出現缺血樣改變，是誘導多種復雜、多樣的癥狀原因，如對主動脈弓分支構成累及，可增加神經系統損害癥狀，如偏癱、頭暈、視物模糊、頭痛等。若對冠狀動脈構成累及，可引發急性心肌梗死事件;若腹腔動脈存在受累的情況，可引發腹部疼痛、腹瀉、腹脹以及嘔吐等表現。一些主動脈夾層病例可有休克體征，但經對血壓進行監測，為升高樣變化，一般為近端主動脈于夾層發生，而主動脈夾層表現為破裂樣情況時，可引發真正低血壓。針對兩側上肢經對血壓進行監測，表現出的不對稱的情況，為夾層對頭臂血管構成累及，引發上肢動脈發生閉塞造成，而周圍動脈存在的阻塞事件，還引發動脈搏動出現消失樣改變，有報道指出，近端動脈夾層患者中有15%左右，遠端夾層患者中50%左右存在此現象。分析主動脈瓣舒張期檢出雜音的具體原因，為夾層對主動脈竇部構成累及，引發主動脈瓣辨葉脫垂、瓣環程度不等擴大、且關閉不全造成，同時發生破裂樣改變的內膜碎片，對血流漩渦有誘發作用，可為主動脈夾層的診斷提供重要參考依據。

四 主動脈夾層臨床診斷方法

就主動脈夾層病例而言，采用心電圖進行檢查，通常無特異性體征，經動態觀察，即有效鑒別急性心臟病變，但當夾層對冠狀動脈構成累及時，可因供血存在不足的情況，而誘導急性下、后壁心梗的事件，心電圖進而發生相應改變。采用超聲心動圖檢查，可對主動脈增寬的情況進行觀測，以及可掌握隨心動周期發生變化時，主動脈所呈現出的運動特征，還可依據血流狀況，對真假腔進行有效分辨;但在對降主動脈進行檢查及顯示時，通常在偽影影響下，可有程度不等的受限，特別是主動脈分支，也表現為不滿意征象，另外，也受肺氣腫、肥胖等因素影響。在應用超聲心動圖展開檢查工作時，可在床邊實施，具有無放射性、無創特征，操作較為簡便，可在主動脈夾層篩查診斷中應用。而采用CT進行平掃，在診斷主動脈夾層是，優勢不明顯，在取造影劑注入真假腔內后，因有內膜片間隔，可對出線狀影清晰顯示，且相較假腔，真腔增強狀況更為嚴重，假腔也表現為延遲的現象;經曲面重建、容積再現、多平面重建等圖像后處理技術，對主動脈夾層分支血管受累情況、破口的具體位置、延伸范圍情況等均可清晰顯示;另外，相較MRI檢查，存在價格低、成像短等諸多優勢，且有較高的普及程度，是現階段最理想的影像檢查技術。

五 結語

針對急診醫師而言，需提高警惕力度，防范先入為主現象，避免依據部分癥狀體征，即做出片面對按常見病進行診斷的結果;需對胸腹痛主動脈夾層所表現出的多樣且復雜的臨床表現掌握，明確疼痛的具體性質、所波及的范圍，將思路有效拓寬，并對輔助檢查措施完善，高度疑診斷本病者，需積極安排CTA檢查，以將病因及時診斷出，展開個體化治療，防范誤、漏診事件，最大程度的規避死亡風險，以使患者最終獲益。