經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的要點(diǎn)

曾柯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R67【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--02

在當(dāng)今社會(huì)中，良性前列腺增生癥（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)展性疾病[1]，這一疾病給老年男性的生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重影響，目前對(duì)保守治療效果不理想的前列腺增生患者，可以考慮手術(shù)治療。而近年來(lái)，隨著良性前列腺增生手術(shù)理念的變化，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，人們嘗試對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提出了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUERP）的手術(shù)方式，其中經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)研究較多，越來(lái)越被認(rèn)可和推薦[2]。它將傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與開(kāi)放前列腺剜除術(shù)相結(jié)合而提出的一種術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。但值得注意的是，要想TUERP術(shù)的效果能夠與預(yù)期目標(biāo)相符，并盡可能減少手術(shù)治療之后的并發(fā)癥，如術(shù)后尿失禁、稀釋性低鈉血癥、膀胱鏡穿孔、包膜穿孔、膀胱壁穿孔等，醫(yī)生必須要對(duì)此手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行掌握，同時(shí)在并發(fā)癥的預(yù)防方面加強(qiáng)力度，確保老年男性群體面臨的前列腺增生困擾問(wèn)題得到良好改善和有效解決。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

以相關(guān)診斷治療指南為依據(jù)，與手術(shù)指征相符的BPH患者，在進(jìn)行手術(shù)治療的前期，需要在心肺檢查及泌尿系超聲等多個(gè)檢查方面進(jìn)行積極完善，確保患者的身體情況，同時(shí)還要評(píng)估患者的生活質(zhì)量等內(nèi)容，之后以相關(guān)前列腺穿刺指南為依據(jù)，圍繞與指征相符的患者、開(kāi)展具體的手術(shù)治療。

2 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)

2.1 手術(shù)器械。手術(shù)前，需準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)相關(guān)電切鏡和等離子電切系統(tǒng)，同時(shí)設(shè)置電切系統(tǒng)各項(xiàng)參數(shù)，即160W電切，80W電凝。在手術(shù)過(guò)程中，針對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗的溶液為0.9%氯化鈉鹽水。

2.2 手術(shù)方法。手術(shù)開(kāi)始時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全麻或腰麻處理，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。以下為具體手術(shù)步驟：第一，直視下將電切鏡置入患者膀胱，借此觀察患者是否存在尿道狹窄、前列腺各葉增生的情況、膀胱內(nèi)是否有新生物、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口的位置。第二，將電切鏡退至精阜上方5mm處，先以電切袢點(diǎn)切切開(kāi)精阜旁尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，或用鞘鈍性推開(kāi)前列腺兩側(cè)葉，找到增生腺體與外科包膜間隙。第三，以電切鏡鞘像前列腺切除開(kāi)放術(shù)中醫(yī)生的手指一樣進(jìn)行操作。用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離。顯露前列腺外科包膜。第四，從膀胱頸6點(diǎn)為起始位置，先后沿順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较驅(qū)⑶傲邢僭錾袤w與外科包膜相分離，斷開(kāi)剩余的前列腺尖部組織。最后將整個(gè)已游離的前列腺腺體推入膀胱內(nèi)。用HAWK前列腺組織粉碎器將前列腺腺體組織粉碎并吸出。在膀胱空虛狀態(tài)下仔細(xì)止血。

2.3 技術(shù)要點(diǎn)。第一，在手術(shù)過(guò)程應(yīng)對(duì)精阜和前列腺兩側(cè)葉進(jìn)行仔細(xì)辨別，同時(shí)要圍繞前列腺尖部進(jìn)行定位，避免切開(kāi)粘膜的初始位置超過(guò)精阜。第二，銳性切割和鈍性剝離應(yīng)配合使用，切記粗暴撬動(dòng)前列腺，避免過(guò)度的壓迫球部尿道導(dǎo)致球部尿道狹窄狹窄。第三，沿前列腺外科包膜平面可以看到出血及裸露的腺體供應(yīng)血管，也可見(jiàn)前列腺液溢出、纖維粘連帶、前列腺結(jié)石，以此為標(biāo)志避免切穿外科包膜或切入前列腺腺體。第四，以適宜方向（1點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘）為依據(jù)，把前葉和兩側(cè)葉解剖標(biāo)記溝標(biāo)記出來(lái)。第五，前列腺尖部12點(diǎn)位的組織應(yīng)盡量保留，確保患者術(shù)后尿控功能得以良好保留，并可預(yù)防逆行性射精。第六，要做好充分的創(chuàng)面止血工作，止血時(shí)應(yīng)減小膀胱灌注的壓力，以便發(fā)現(xiàn)一些小的靜脈出血。

3 并發(fā)癥預(yù)防

3.1 術(shù)后尿失禁。一般來(lái)說(shuō)，TUERP術(shù)中起始的標(biāo)記通常是精阜，并且在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都不高于精阜平面，此種方式能夠確保絕大多數(shù)患者術(shù)后不發(fā)生永久性尿失禁。但值得注意的是，一些患者增生的前列腺側(cè)葉巨大而需要切除/剜除的范圍會(huì)超過(guò)精阜平面，所以在手術(shù)過(guò)程一定要在尿道粘膜下沿外科包膜對(duì)增生腺體進(jìn)行剜除，避免對(duì)尿道外括約肌造成損傷。此外應(yīng)注意保留前列腺尖部頂點(diǎn)的組織以獲得更好的尿控。

3.2 稀釋性低鈉血癥。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在切開(kāi)前列腺靜脈竇以后，短時(shí)間內(nèi)大量的沖洗液沿壓力差進(jìn)入血液循環(huán)。因此如果不慎切開(kāi)前列腺靜脈竇，需要避免驚慌，在保證手術(shù)視野的情況下盡量調(diào)低膀胱灌注水壓，同時(shí)盡快完成手術(shù)，置入導(dǎo)尿管根據(jù)情況充盈球囊并牽拉尿管，達(dá)到壓迫前列腺窩的目的。術(shù)中術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

3.3 膀胱頸穿孔。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在剜除前列腺中葉的過(guò)程中。為了預(yù)防這一并發(fā)癥，在剜除中葉的過(guò)程需要沿前列腺窩坡度向上開(kāi)展;如果中葉巨大并突入膀胱內(nèi)，可在患者膀胱頸處將突入膀胱的中葉切除直至可觀察到膀胱頸的環(huán)形纖維。

3.4 包膜穿孔。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在前列腺外科包膜發(fā)育不完全（小前列腺）或較為嚴(yán)重的炎性粘連。手術(shù)過(guò)程應(yīng)對(duì)外科包膜平面仔細(xì)辨別，在遇到嚴(yán)重粘連的時(shí)候可以偏向腺體方向銳性切開(kāi)粘連帶。一旦發(fā)生穿孔需及時(shí)修正剝離路徑，避免穿孔擴(kuò)大。

3.5 膀胱壁穿孔。手術(shù)過(guò)程中使用粉碎器是發(fā)生膀胱穿孔的主要原因。在膀胱內(nèi)進(jìn)行前列腺組織粉碎作業(yè)時(shí)，需持續(xù)充盈膀胱。粉碎器的開(kāi)口應(yīng)正對(duì)三角區(qū)粘膜并實(shí)在在視野之內(nèi)。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)能夠最大限度的剝離增生的腺體從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。而且在手術(shù)中，當(dāng)增生腺體逐漸被從外科包膜上分離下來(lái)后，便可以在外科包膜上發(fā)現(xiàn)腺體的血管并提前電凝之，當(dāng)絕大部分腺體從外科包膜上分離后，整個(gè)腺體基本無(wú)血供;而組織粉碎機(jī)的使用，進(jìn)一步提高了前列腺組織清除的效率，極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中出血。但這一術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)生的腔鏡外科操作技巧以及經(jīng)驗(yàn)要求極高，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)并不十分適合。因此在開(kāi)展此術(shù)式前，手術(shù)醫(yī)生需能獨(dú)立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，并且能夠從容處理對(duì)穿孔、靜脈竇開(kāi)放等并發(fā)癥。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，加快病情康復(fù)進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

參考文獻(xiàn)

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