肝硬化門脈高壓患者TIPS介入治療的護理進展

農瑞蘭 余雷 韋艷華

【摘 要】綜述了肝硬化門脈高壓患者TIPS介入治療的護理進展進展。具體內容包括術前、術后護理以及出院指導，認為作為一種非外科手術治療門脈高壓癥的新方法，TIPS仍具有多種并發癥，護理人員應給予針對性的術前術后護理措施，以提高患者的術后治療效果和生活質量。

【關鍵詞】經頸靜脈肝內門體分流術;肝硬化門靜脈高壓;護理

【中圖分類號】R657.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--02

肝硬化門靜脈高壓癥由于肝臟本身病變，或肝靜脈、肝后下腔靜脈阻塞病變，導致門靜脈系統回流阻力增高，門靜脈血流淤滯，壓力增高.病變發展導致脾大、脾亢，腹水，食管胃底靜脈曲張甚至上消化道出血等，嚴重者肝功能衰竭，生命危險[1]。TIPS（經頸靜脈肝內門體分流術）作為一種控制食道胃底靜脈曲張出血的有效的介入治療方法，與傳統的外科分流或斷流手術相比，TIPS術具有傷小、并發癥少、病死率低等優點，因而越來越多的食管胃底靜脈曲張出血的患者及家屬選擇TIPS術改善生活質量，延長生命周期[2-3]。介入治療畢竟是一種創傷性治療手段，對人體有一定的損害和影響，故正確、合理有效護理能保證肝硬化門脈高壓患者治療的順利實施、促進康復和最大限度地減少患者的痛苦，有效地預防或減少并發癥等具有重要作用。本文就肝硬化門脈高壓患者行TIPS術的術前、術后護理措施研究進展綜述如下。

1 術前護理

1.1術前一般準備

術前查看患者肝腎功能 、血型、電解質 、凝血全套等相關檢查 ，如有異常及時報告醫生 ，并做好記錄 。訓練患者短時間屏氣的方法，以備術中數字減影造影時 ，使血管的圖像更加清晰、明確。術前2天練習臥床排便的技巧 ，以適應術后肢體制動的需要。做好穿刺部位皮膚準備 （頸部 ：上至耳垂 ，下至腋窩，前至胸骨正中，后至頸椎棘突;腹股溝 ：上至臍部 ，下至大腿 上1/3，包括會陰），告知患者術前少量食水，避免術中嘔吐。

1.2 心理護理

做好心理護理是手術成功的前提 ，由于肝硬化患者病程長 ，反復多次住院，體質差 ，經濟負擔重 ，既往治療效果不理想 ，同時對TIPS認識不足，擔心手術失敗 ，往往會表現焦慮 、恐懼心理 ，因此 ，術前針對患者情況提供個體化的護理干預 ，護士應鼓勵 、安慰并表示理解 ，從認識 、感覺 、情緒方面調動患者的積極性，使患者能積極配合手術[4]。

2術后護理

2.1一般護理

2.1.1嚴密觀察生命體征及病情變化 ，對術中行間接門靜脈造影患者 ，術后平臥24h，床邊心電監護生命體征12h，觀察手術肢足背動脈博動情況 ，有無減弱或消失 ，肢體皮膚顏色 、皮溫有無改變;觀察穿刺部位有無皮下血腫、出血等。

2.1.2飲食護理：術后當天囑患者多飲水，促進造影劑排出。術后1周內禁止蛋白飲食，以素食為主，給予清淡易消化的流質飲食 ，1周后以低鹽、低脂、優質蛋白為宜 ，忌辛辣刺激食物，保持大便通暢。

2.1.3應用抗凝劑的護理 ：①抗凝是TIPS手術成功的關鍵[5]，目的是預防分流血栓的形成。通常使用低分子肝素鈣注射液 70～80單位每公斤體重皮下注射 ，每12小時1次，后改用法華林鈉片口服（與低分子肝素鈣重疊使用3～5d），2.5-5.0mg，1次/d（需監測凝血功能 ，根據PT國際標準化比率控制 2～3之間調整劑量）或改用利伐沙班口服（無需監測凝血功能 ）。用藥期間應注意觀察患者有無牙齦出血、皮下有無瘀斑、大便隱血等，若出現瘀斑、黑便、嘔血等情況或凝血酶原時間超過2倍以上應立即停止使用抗凝藥物，待復查凝血指標正常后方能繼續抗凝治療 。但目前對 TIPS術后是否需常規抗凝還存在爭議 ，Z.Wang等人將TIPS治療后的患者隨機分人抗凝治療組和控制組 ，觀察其胃腸道再出血、分流引起的功能障礙 、肝性腦病 、生存等情況 ，結果表明2組臨床表現基本相似 。因此 TIPS術后患者并非必需聯合抗凝治療 ，因為 TIPS術本身就可以取得較好的療效[6]。這將為TIPS術后是否抗凝這一問題帶來新的一輪探討。

2.2 并發癥的護理

2.2.1出血的觀察 TIPS手術后出血主要有患者本身肝功能差、肝內穿刺損傷、應用抗凝劑、穿刺部位壓迫不當等 ，主要觀察：①穿刺部位出血術后平臥位 ，股動脈穿刺側肢體制動 6-8h，頸部壓迫 2-4h[7]。②急性胃黏膜病變出血術前胃鏡檢查有無胃部病變 ，術后觀察有無腹部燒灼感、疼痛感，準確記錄大便的顏色、形狀和量，術后給予質子泵抑制劑或 H2受體阻滯劑，抑制胃酸分泌。③ 胸腹腔出血胸腹腔內出血是TIPS術后嚴重并發癥，對此并發癥要及時發現、及時處理，否則均可造成死亡。其發生與患者低凝狀態，手術操作、術后抗凝治療等有關。術中因患者肝臟縮小穿刺針穿破肝包膜引起腹腔內出血，合并腹水尤為嚴重。術后因患者低凝狀態及接受抗凝治療，患者可因用力排便或咳嗽等胸腹腔自發性出血。故術后24h患者大小便均在床上進行，囑患者翻身時動作要緩慢，護士做好生活護理，使患者在舒適的環境中接受治療。給予心電監護，嚴密觀察生命體征、胸痛、氣促、發紺、腹痛、腹脹及尿量等情況。如發現血壓下降、心率加快、胸痛、氣促、發紺、腹痛、進行性腹脹、尿量下降等出血癥狀，應立即報告醫師，并積極配合醫師進行搶救[8]。

2.2.2肝性腦病的觀察 ：TIPS手術后發生肝性腦病的主要原因為門體分流后部分血液不經肝臟代謝而直接進入體循環導致精神系統癥狀。文獻報道發生率為5%-35% 。TIPS術后需密切觀察患者意識狀態（如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等），配合做好血氨、肝腎功能化驗檢查，保持大便通暢，記錄每日出入量排便困難者可予以米醋灌腸。術后1W應限制蛋白質食物的攝人[9]。TIPS術后易誘發肝性腦病的主要原因在于TIPS術后含氨較高的腸系膜上靜脈血流分流人體循環導致血氨升高：TIPS直接造成肝功能損傷，導致膽紅素升高，肝細胞解毒功能下降。因此，應對肝性腦病誘因如高蛋白飲食、便秘、感染等進行護理干預[10]。

2.2.3分流通道狹窄或閉塞[11] ：分流通道狹窄、阻塞是影響遠期療效的重要因素。據文獻報道，術后1年內分流通道狹窄、阻塞的發生率為 18%-46%。為預防血栓形成，置分流內支架術后需使用抗凝治療，使用抗凝劑易導致出血，故在護理上需嚴格監測凝血時間，凝血酶原時間保持在正常值的1.5倍范圍內。術后護理注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。囑患者避免接觸利器，穿刺及注射時注意延長壓迫時間，以防引起局部出血或形成血腫。羅書蘭等觀察的70例術后患者1年內分流道狹窄7例，再次介入處理后復通[12]。由于目前還不能有效地控制再狹窄的發生，所以出院時需向患者說明。術后口服抗凝藥物至少半年，并監測凝血功能，自行觀察有無出血傾向。術后第1、3、6個月復診[13]。而有些患者是因放入的支架長度不夠或硬膜過度增生，主要表現為再發出現腹水、消化道出血，如有上述癥狀，應及時就醫行超聲檢測，必要時應重新放入支架[14]。

2.3 出院指導

2.3.1 系統地做好患者出院準備度的評估，對于出院準備度較差的患者及時與醫生溝通延遲出院時間，能降低患者出院后并發癥的發生率及再入院率從而減少患者的醫療費用[15]

2.3.2健康教育：健康教育可引起患者在院外對疾病的認識和重視，減少TIPS術后并發癥的發生。建議患者出院后注意休息，保持心情愉快，生活規律、避免受涼、勞累、感染，避免劇烈活動以及重體力勞動，以免支架移位。飲食宜清淡、易消化的流質飲食為主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通暢，必要時可予乳果糖幫助通便。研究報道TIPS術后，第1、2年患者上消化道出血率分別為22%、29%，其主要原因是分流道再次狹窄，因此囑患者堅持遵醫囑服用藥物，服藥期間注意有無牙齦出血和皮下有無瘀斑，必要時可再次行介入治療以提高術后狹窄者療效。

3小結

TIPS介入治療技術是近年來非外科手術治療門脈高壓癥的新方法是國內外各大醫院治療門靜脈高壓疾病的重要手段，細心而周到的護理是促進患者康復的主要方法，防止并發癥是護理的關鍵。因此，對行TIPS的患者進行精心、有計劃、有目的進行術前、術后護理和出院健康的指導能有效防止TIPS術后并發癥的發生，從而提高患者術后治療效果及生活質量，使TIPS能最大限度地造福門靜脈高壓患者。

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