類風濕關節炎患者疼痛與心理因素的研究

何佳莉 王曉霞 王 洪 劉 丹 劉桂海 吳珮涵

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性關節炎為主要表現的全身性自身免疫病。RA主要臨床表現為關節疼痛，多數患者早期無典型臨床表現，未予重視，隨著病情進行性加重，患者疼痛難忍，若不進行及時有效的控制，晚期可出現關節畸形。因此關注RA患者的疼痛，加強對RA 患者疼痛的影響因素的研究具有緊迫性和必要性。臨床上，部分炎性指標可以間接反映疼痛的嚴重程度，但炎癥與疼痛強度之間的關聯性不高，許多RA患者炎性指標正常，關節仍然會出現疼痛[1]。引起RA疼痛的因素是多方面的，除了炎性因素外，抑郁、焦慮等其他非炎性因素也可能影響RA患者的疼痛感知[2]。

本研究通過探討影響類風濕關節炎患者疼痛的因素，強調RA患者疼痛與心理因素的關系，提出通過心理干預來減輕RA患者疼痛的建議，既符合當前心理學和醫學領域研究的熱點，也擴充了國內在慢性病患者心理干預方面的不足，具有較大的理論和實踐意義。

資料與方法

1.一般資料：收集2019年10月～2020年1月就診于筆者醫院風濕免疫科門診及病房確診RA的患者共130例。納入標準：符合2010年ACR的修訂的RA診斷標準；年齡≥18 歲；意識清楚、無智能減退。排除標準：既往有精神疾病病史患者；語言、文字溝通有障礙者。

2.方法：本研究共納入130例RA患者，于清晨空腹狀態下抽取其靜脈血樣，收集患者實驗室指標，包括紅細胞沉降率(ESR，以下簡稱血沉)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)。RA患者的基本人口學信息、VAS 評分、醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)等內容均采用問卷的形式進行記錄，患者的基本人口學信息包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業、文化程度、個人月收入、病程8個方面。關節疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)，由患者自己根據關節疼痛嚴重程度評分[3]。0cm：0分，無痛;1～3cm：1～3分，輕度疼痛;4～6cm：4～6分，中度疼痛;7～10cm：7～10分，重度疼痛。焦慮、抑郁障礙評估：采用醫院焦慮、抑郁量表(HADS)[4]，共 14 個條目分別評定焦慮與抑郁，總分范圍 0～21，分值<8，表明無焦慮或抑郁；分值≥8，說明有焦慮或抑郁，得分越高，表示焦慮、抑郁越嚴重。

結 果

1.RA患者疼痛、焦慮、抑郁障礙的發生率：130 例 RA患者中，輕、中、重度疼痛患者分別占全部RA患者5.4%(7/130)、30.8%(40/130)和 63.8%(83/130)，患有焦慮障礙的RA患者占全部RA患者的49.2%(64/130)，患有抑郁障礙的RA患者占全部RA患者的43.1%(56/130)，同時患有焦慮、抑郁障礙的RA患者占全部RA患者的 33.1%(43/130)。

2.RA患者不同程度的疼痛的基本人口學信息比較：RA患者的疼痛在年齡、收入及病程方面,差異有統計學意義(P<0.05)。在性別、文化及職業方面差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 RA患者疼痛的基本人口學信息比較

3.RA患者不同程度疼痛的實驗室指標分析：RA患者的疼痛在ESR方面,差異有統計學意義(P<0.05)。在CRP、RF、抗 CCP抗體方面差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 RA患者疼痛的實驗室指標分析[M(Q1，Q3)]

4.RA患者不同程度的疼痛與焦慮、抑郁障礙的分析：不同程度的疼痛在焦慮、抑郁障礙方面，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 RA患者的疼痛與焦慮、抑郁因素分析(%)

5.RA 患者各變量與疼痛嚴重程度的相關性分析：RA患者的疼痛與年齡、病程、ESR、CRP水平及焦慮障礙、抑郁障礙呈正相關(r=0.229、0.255、0.285、0.189、0.373、0.393，P均<0.05)，與文化、職業、收入呈負相關(r=-0.174、-0.178、-0.264,P<0.05，表4)。

6.RA患者疼痛嚴重程度的Logistic回歸分析：年齡、ESR、焦慮障礙、抑郁障礙是 RA 患者疼痛嚴重程度的獨立影響因素(P<0.05)。CRP、文化、職業、收入、病程均不是疼痛嚴重程度的顯著影響因素(P>0.05，表5)。

表4 RA 患者疼痛影響因素的相關性分析

表5 以 RA 患者疼痛為因變量的Logistic回歸

討 論

類風濕關節炎是一種以對稱性、多關節炎為主要表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。疼痛是RA最常見的癥狀[2]。Brahem等[5]通過對37例RA患者進行研究發現，RA患者抑郁障礙的發生率為67.5%，RA患者焦慮障礙的發生率為65.6%。張穎等[6]通過調查研究報道，約有44.44%的RA患者存在焦慮，28.15%存在抑郁，焦慮、抑郁均存在者約14.81%，與本研究結果接近。焦慮、抑郁障礙在RA患者中發生的概率不低，焦慮、抑郁障礙在RA患者中普遍存在。RA作為一種慢性致殘性疾病，患者長期承受病痛、工作能力喪失、額外醫療費用等壓力，造成巨大精神、心理負擔，其心理問題不容忽視。

RA患者疼痛的嚴重程度與多種因素有關，本研究提示RA患者的疼痛與年齡、病程呈正相關，與收入呈負相關。隨著收入的增加，重度疼痛的發生率降低，經濟因素在慢性病的防治方面不容小覷，收入的增加使患者的依從性更高，用藥的選擇范圍更廣，從而帶來的精神心理壓力更小，更有助于疾病的恢復；另外，隨著年齡、病程的增加，RA患者疼痛的嚴重程度明顯，年齡越大、病程越長的患者，機體對疾病的控制能力越差，恢復越慢，病程越長，越容易帶來經濟負擔，患者的心理壓力較大，繼而依從性較差，疼痛加重，從而導致惡性循環。

臨床上常用VAS、DAS28、ESR、CRP等指標評估疼痛，反映疾病活動度，對各種炎性關節炎如RA，它們是一個有價值的客觀指標，比臨床癥狀和體征改善等主觀指標更敏感。疼痛與疾病活動有關[7]。有研究表明，疼痛是炎癥的標志，它的強度與炎癥的對策密切相關[8]。本研究提示ESR與RA患者疼痛的嚴重程度密切相關，血沉回歸系數為0.059，并呈現出0.004水平的顯著性，即血沉與疼痛嚴重程度呈正相關，意味著ESR越高，疼痛越嚴重，從回歸系數可以清晰看到，血沉增加一個單位，疼痛程度增加幅度為1.061倍，提示其是RA患者疼痛嚴重程度的危險因素。

在本次調查中，重度疼痛的RA患者的焦慮障礙、抑郁障礙明顯高于中度疼痛的RA患者，說明RA患者的疼痛與焦慮、抑郁障礙有關，焦慮、抑郁障礙程度越重，RA患者疼痛的嚴重程度越重；焦慮、抑郁對疼痛嚴重程度有顯著影響。Kojima等[9]研究認為抑郁癥與RA個體間的疼痛密切相關。Smith等[10]對170例RA老年女性患者進行研究發現，焦慮使疼痛增加10.13%，而抑郁使疼痛增加5.41%，表明在RA患者中，焦慮對疼痛的影響更大，它對疼痛的直接影響是抑郁癥的2倍。Be?irli等[11]通過對50例RA患者進行調查發現，RA患者的焦慮癥、抑郁癥與RA患者的疾病活動度和自殺意念相互關系，焦慮癥和抑郁癥的發生可能導致RA患者產生自殺的傾向，影響疾病的預后。RA患者的異常心理狀態與患者疼痛密切相關，RA患者心理狀況不容忽視，通過心理疏導，有效溝通，緩解患者的精神壓力，從而減輕患者的疼痛。因此，心理特征對疼痛有更好的預測作用，通過心理干預，可以減輕RA患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的疼痛癥狀。

綜上所述，本研究為小樣本量的調查研究，調查內容受患者主觀影響因素較大，調查結果可能存在偏差，研究結果僅作為參考。本研究旨在讓更多的患者和醫生認識到并不是所有的疼痛都是炎性的，可能與患者的心理因素有關，風濕科醫生在幫助RA患者減輕疼痛時，可以通過針對患者的心理健康問題進行疏導，通過進行個體化的治療，減輕關節疼痛，從而改善疾病預后。