放散狀體外沖擊波治療髕腱炎的時效性研究

范志英，金志高，宋宏暉，李柳炳，周海斌，董啟榕

(蘇州大學附屬第二醫院骨科，江蘇 蘇州 215004)

髕腱炎在運動員及健康人群中較常見，患者往往表現為膝前疼痛，跳躍運動時更明顯，也被稱為“跳躍者膝”[1-4]。以往的研究表明，髕腱炎屬于反復微損傷和退行性病變[2，5]。髕腱炎的治療方法很多，但目前尚沒有公認的最佳治療方案[3]。傳統的保守治療包括離心或向心運動、非甾體類消炎鎮痛藥、類固醇激素、針灸、超聲波等，但起效慢且效果欠佳[4，6]。手術能較快緩解肌腱末端病的癥狀，但存在手術創傷，有較高的并發癥發生率[7]。因此，探尋髕腱炎更為有效、無創的治療方法，使患者能在較短時間內得到有效的治療及康復具有非常重要的意義。

近年來，沖擊波治療較多運用于骨不連、肌腱末端病等骨骼肌肉疾病的治療，取得了較好的療效[8-9]。我們在臨床診療中發現，體外沖擊波對髕腱炎的治療具有一定臨床療效。國內外亦有研究發現體外沖擊波對髕腱炎有一定的治療效果，但有效率存在較大差異[2，6，10]。有研究表明，體外沖擊波在治療跟痛癥、骨關節炎時具有時效性[11-12]，在不同的時間點進行評價可能會影響結果。為此，我們搜集了近兩年多在我院進行診療的髕腱炎患者的個人信息及臨床資料，通過回顧性分析，了解體外沖擊波治療髕腱炎的時效性，同時進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月至2018年12月間在我院進行診療的髕腱炎患者的個人信息及醫療信息。符合入選標準的髕腱炎患者，按照接受的治療方案分別納入體外沖擊波組(A組)和局部封閉治療組(B組)。

納入標準：(1)年齡20～40周歲，身體質量指數18～25 kg/m2；(2)膝前疼痛超過3個月，髕骨研磨試驗陰性，髕腱止點或髕腱存在壓痛，經MRI證實病變部位為髕腱或髕腱止點；(3)選擇體外沖擊波治療或局部封閉治療；(4)患者在治療前、治療結束1周、治療結束1個月及治療結束3個月時，均有患膝疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)記錄。排除標準：(1)合并其他膝關節損傷；(2)存在中樞或周圍神經系統功能障礙，影響運動感覺功能者。

根據納入標準及排除標準，最終有84例髕腱炎患者納入本研究，按照接受的治療方案分別納入體外沖擊波組(A組)和局部封閉治療組(B組)。A組38例，其中男性20例，女性18例，年齡21～40歲，平均(29.6±5.5)歲；病程3～12個月，平均(6.1±2.5)個月；身體質量指數19.4～24.3 kg/m2，平均(22.1±1.4)kg/m2。B組46例，男性22例，女性24例，年齡22～39歲，平均(29.6±5.3)歲；病程3～9個月，平均(5.5±1.9)個月；身體質量指數19.7～24.6 kg/m2，平均(21.8±1.4)kg/m2。

本研究屬于回顧性臨床研究，遵循的程序符合人體試驗倫理學標準，并得到蘇州大學附屬第二醫院倫理委員會的批準(批件號：JD-LK-2019-018-01)。

1.2 治療方法 A組：采用瑞士DolorClast放散狀體外沖擊波治療儀進行治療。患者取仰臥位屈膝，在非麻醉狀態下，用生物反饋法尋找痛點并標記，涂抹超聲耦合劑。將沖擊波標準治療頭置于標記位置，根據患者反應，調整治療頭位置至與實際痛點吻合后開始治療。治療參數：頻率8 Hz，每次治療沖擊2 000次，手柄手持壓力中-重度，初始治療壓力為150 kPa，根據患者反應在150～250 kPa間調整。每隔7天治療1次，治療總次數為5次。每次治療結束時，予治療部位冰袋冷敷10 min。

B組：患者取仰臥位屈膝，根據患者反應尋找痛點并標記，常規消毒后用2 mL注射器抽取醋酸曲安奈德注射液和2%利多卡因注射液各1 mL，從痛點部位進針，抽吸確認未刺入血管后緩慢注射完混合液，拔出針頭，敷料覆蓋，囑患者24 h內進針處禁止與水接觸。對于初次注射效果不佳者，7 d后行第2次注射，總次數不超過3次。

1.3 療效評價指標 采用兩組患者治療前、治療結束1周時、治療結束1個月時和治療結束3個月時的VAS評分進行疼痛評定。根據治療結束1周時、治療結束1個月時和治療結束3個月時的VAS加權值，分別評價兩組患者治療后不同時間點的臨床療效。VAS加權值=(治療前VAS評分-治療后相應時間點的VAS評分)/治療前VAS評分×100%。臨床治愈：VAS加權值≥75%；顯效：50%≤VAS加權值<75%；好轉：25%≤VAS加權值<50%；無效：VAS加權值<25%[13-14]。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 體外沖擊波組和局部封閉治療組患者的性別、年齡、患病部位、體重指數、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者VAS評分的比較 治療前，兩組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束1周時，B組的VAS評分低于A組，差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束1個月時，兩組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束3個月時，A組的VAS評分低于B組，且差異有統計學意義(P<0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后各時間點的VAS評分均有降低，差異有統計學意義(P<0.01)。與治療結束1周時相比，A組治療結束1個月及治療結束3個月時的VAS評分均有所降低，差異存在統計學意義(P<0.05)；B組的VAS評分無明顯變化(P>0.05)。與治療結束1個月時相比，A組治療結束3個月時的VAS評分有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；B組治療結束3個月時的VAS評分則有所增高(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療結束1周時，B組的治愈率和總有效率均高于A組，差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束1個月時和治療結束3個月時，A組的治愈率和總有效率均高于B組，但差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 不良反應 兩組患者治療后均未出現明顯不良反應。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

表3 兩組患者治療后不同時間點的臨床療效比較(例)

3 討 論

髕腱炎是一種髕腱及其止點長期處于超負荷狀態導致的慢性損傷，在需要經常跳躍和半蹲的運動員中比較常見，在排球和籃球運動員中發病率高達30%～58.2%[1，6，15]。隨著全民健身的興起，越來越多普通人群參與到體育運動中去，髕腱炎在普通人群中發病率也越來越高，有報道稱髕腱炎的總體發病率為8.5%[4，16]。髕腱炎以膝前區疼痛為主要表現，在跑跳活動時尤其明顯，嚴重者甚至影響日常生活。對于髕腱炎的治療目前尚無金標準，常常優先考慮保守治療[16]。保守治療主要集中在充分休息、非甾體類消炎鎮痛藥、類固醇激素注射、局部冷凍治療、拉伸和離心運動訓練、髕腱帶等[4，6，16]。傳統的保守治療起效慢且效果不明顯[4，6]。手術是一種積極的治療方法，且已被證實具有較好的療效，但存在費用高、有手術創傷、術后康復時間較長等不利影響[4，7，10]。

體外沖擊波是一種介于藥物和手術之間的非侵入性治療，最初被用于泌尿系統結石的治療，現已廣泛應用于骨骼肌肉疾病的治療，具有安全、有效、操作簡便等優勢[7，17，18]。既往研究顯示體外沖擊波療法對髕腱炎有一定的療效，但由于使用的設備、治療參數不一致，結果有較大差異[2，19-20]。本研究采用DolorClast放散狀體外沖擊波治療儀治療髕腱炎，其標準手柄能量流密度控制在0.16 mJ/mm2以下，可使細胞膜損傷而又不損傷細胞器，是細胞修復時間最短的治療能量[21]。

本研究采用回顧性分析，對比了放散狀體外沖擊波和局部封閉治療對髕腱炎的效果。結果顯示，體外沖擊波組在治療結束1周時的治愈率和有效率分別為42.11%和86.84%，在治療結束3個月時的治愈率和有效率分別為57.89%和84.21%，患者未出現明顯不良反應，說明我們使用的治療參數安全、有效、合理，放散狀體外沖擊波治療髕腱炎的臨床療效較局部封閉治療更為穩定持久。雖然與局部封閉治療組相比，兩組在治療結束1周、治療結束1個月和治療結束3個月時的治愈率和總體有效率均差異無統計學意義，但在治療結束3個月時體外沖擊波組患者的VAS評分明顯低于局部封閉組，放散狀體外沖擊波療法對髕腱炎疼痛的緩解具有一定優勢。

通過本研究，作者發現體外沖擊波組從治療結束1周到治療結束3個月，其平均VAS評分逐步降低(治療結束3個月與結束1個月時數值變化差異無統計學意義)，呈現出一定的時間相關性。患者在接受體外沖擊波治療后，即使治療已經結束，但隨著時間的推移，患者局部疼痛可在一定時間內進一步緩解。在治療結束1周時，局部封閉治療組患者的VAS評分明顯低于體外沖擊波組，雖然在本研究中差異無統計學意義，但不排除增加樣本量后會出現統計學差異。局部封閉治療對髕腱炎疼痛的緩解起效較快，但在治療結束后患者髕腱炎疼痛未隨時間推移進一步緩解，甚至于治療結束3個月時，疼痛癥狀出現反復。可見，與局部封閉治療相比，放散狀體外沖擊波對髕腱炎局部疼痛的緩解較持久可靠。

局部封閉療法主要通過減輕局部組織炎癥反應來緩解疼痛。體外沖擊波不僅可以通過對局部軟組織進行松解、改善局部血液循環、降低神經敏感性、減少局部炎癥介質和P物質釋放來達到緩解疼痛的作用，同時體外沖擊波還可通過機械負荷刺激組織再生修復[6，16-17，22-23]。與局部封閉治療相比，體外沖擊波刺激組織再生修復的作用可以持續較長時間，故而可在治療結束3個月時依然表現出疼痛癥狀的持續緩解。

本研究中，與治療結束1周時相比，治療結束1個月時體外沖擊波組的VAS評分明顯下降，而在治療結束3個月時，VAS評分的均值與治療結束1個月時相比仍下降，但差異無統計學意義。放散狀體外沖擊波治療髕腱炎，患者局部疼痛在治療結束后一定時間內能進一步緩解，但隨著時間的推移，疼痛緩解的速度趨緩。這種現象可能與組織修復的過程相關。本研究中放散狀體外沖擊波治療髕腱炎時對疼痛緩解所表現出來的時效性，提示我們評價其臨床療效時需要在不同時間點進行評價。

以往關于體外沖擊波治療髕腱炎的研究大多集中在療效本身，很少涉及治療結束后疼痛緩解或臨床療效與時間的關系[6，21，24]。本研究不僅在治療結束后不同時間點對比了體外沖擊波療法和局部封閉治療對髕腱炎疼痛緩解的作用，同時對兩種治療結束后疼痛緩解和時間的關系進行了研究，發現即使治療已經結束，體外沖擊波治療的患者局部疼痛可在一定時間內進一步緩解，具有明顯的時效性，這是本研究的優勢所在。當然，本研究也存在一定的局限性：屬于回顧性研究，且隨訪時間較短，髕腱炎具有一定反復性，需要長期臨床隨訪觀察。

綜上所述，放散狀體外沖擊波對髕腱炎疼痛的緩解具有明顯的時效性。髕腱炎患者在接受放散狀體外沖擊波治療后，即使治療已經結束，患者局部疼痛可在一定時間內進一步緩解；但隨著時間的推移，疼痛緩解的速度趨緩。局部封閉治療髕腱炎可較快達到緩解疼痛的目的，且費用較低，但為有創治療，隨著時間推移，疼痛癥狀可出現反復。體外沖擊波療法和局部封閉治療對髕腱炎疼痛的緩解均具有一定療效，但在時間上各有特點。對于要求盡快減輕疼痛或不愿多次往返醫院治療的患者，可選擇局部封閉治療；而對于在時間上充裕，希望通過無創的方法達到更加持久可靠效果的患者，我們建議使用放散狀體外沖擊波治療。