失效模式與效應分析在眼科局麻手術患者安全轉運中的應用

馬淑雅 秦德華 黃永慧

保障手術患者安全是手術室工作的重中之重,安全轉運手術患者是手術順利進行的基石。在JCI醫院評審標準第一部分基于患者為中心的準則中,包含6個國際患者安全目標,其中有識別患者安全風險(identify patient safety risks)[1]；歷年頒發的患者十大安全目標,也有防范與減少患者意外傷害；在三級綜合醫院評審標準細則第三章患者安全中提到防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發生。眼科手術患者由于其專科性,患者大都為低視力或視物不清,手術結束后也會做單眼或雙眼的包扎,致使單眼視物受限甚至無法視物,發生跌倒的風險性高[2]；大部分的眼科檢查及手術也需要術前使用散瞳劑,瞳孔散大后具有暫時刺激性,還可引起畏光、頭痛、惡心等不良反應,發生跌倒的可能性相對較大[3-4]。失效模式與效應分析(FMEA)是一種基于團隊性、系統性及前瞻性的分析方法,用于識別一個程序或設計中出現故障的原因和分析,并為改善故障提供建議和制訂措施,消除差錯事件發生的機會。其基本原理是分析系統的結構,估算失效時后果的嚴重程度(severity, S)、發生頻度(frequence ofoccurrence,O)和失效檢驗難度(likelihood of detection,D),計算危機值(risk priority number, RPN),RPN =S×O×D, 根據RPN大小判斷是否有必要進行改進及改進的程度,從而將風險完全消除或降至最低水平[5]。2017年3月至2018年3月,眼科手術室共發生了2起局麻手術患者轉運中的跌倒事件,雖未對患者造成傷害,但跌倒作為護理質量的一項敏感性核心指標[6],科室高度重視并于2018年5月成立FMEA小組,運用FMEA方法評估失效模式,改善后無跌倒等不良事件的發生?！?br>