應用球囊擴張法建立24 F經皮腎通道處理鹿角形結石的安全性及有效性

鄭龍寶，鄭美英，仇讓學，孟慶超

解放軍聯勤保障部隊第九〇七醫院 (福建南平 350000)

經皮腎鏡取石術是腎結石首選的微創治療方法，而穿刺通道的成功建立是成功碎石的先決條件[1]。隨著球囊擴張法在國內的推廣應用，球囊擴張器以其安全、快捷的特點獲得較多的關注[2]。張軍暉等[3]通過對經皮腎鏡取石術結果的分析認為，對于復雜性腎結石，應用球囊擴張器比筋膜擴張器在建立通道及手術效果方面更有優勢。本研究采取回顧性分析，通過通道建立時間、一次通道建立成功率、術后血紅蛋白下降值、結石清除率及術后發熱率等參數來對兩種通道擴張方法做比較，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2019年5月我院收治的174例有鹿角形結石的患者的臨床資料，按手術方式不同分為試驗組(84例)和對照組(90例)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：患者均接受同一位泌尿科專科醫師實施手術；術前行超聲、靜脈腎盂造影、腹部X線平片、泌尿系CT檢查明確結石大小、位置及腎積水情況。排除標準：馬蹄腎、腎旋轉不良等先天性腎臟解剖異常的患者；有泌尿系統手術史的患者；伴全身凝血功能異常的患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

患者術前均通過影像學資料明確結石大小及位置等；行全身麻醉，可以于術前1 h預防性使用抗生素；先取截石位，用膀胱鏡經尿道從患側輸尿管逆行置入5 F輸尿管導管至腎盂，留置18 F導尿管并將輸尿管導管固定，之后改俯臥位，抬高腰橋，于超聲引導下進行目標腎盞穿刺，穿刺點位于腋后線與肩胛線之間第12肋下，經腎盂穹隆穿刺至目標腎盞后留置導絲。

試驗組先以筋膜擴張器擴張至12 F，沿導絲置入球囊擴張器(美國庫克公司24 F球囊擴張器，型號010015)，置入深度較先前測量的皮膚至集合系統的距離增加0.5～1.0 cm，然后使用壓力泵向球囊內注入0.9%氯化鈉注射液，緩慢升至25～30個大氣壓，持續擴張30 s后，稍放松氣囊并順球囊方向置入24 F專用透明外鞘，待通道建立成功后置入腎鏡，找到目標結石后應用鈥激光、超聲或氣壓彈道碎石，并用套石籃取出碎石。

對照組使用筋膜擴張器依次從8 F擴張至18 F后，置入18 F穿刺外鞘，待通道建立成功后置入李遜鏡，應用鈥激光或氣壓彈道擊碎目標結石。

結石碎片均由穿刺鞘沖出，檢查視野內無殘余結石及副損傷后退鏡，分別留置24 F及18 F的透明腎造瘺管，術后4～7 d復查腹部X線片或平掃CT查看有無殘余結石。

1.3 臨床評價

比較兩組的通道建立時間(指從沿導絲置入球囊擴張器或筋膜擴張器開始至置入腎鏡的時間[4])、一次通道建立成功率、結石清除時間、一期結石清除率(可見長徑>5 mm的結石)、術后血紅蛋白下降值、術中腎盂內壓(通過腎盂平面的壓力傳感器監測)及術后發熱率(>37.5 ℃)。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組均良好耐受手術。試驗組和對照組的一次通道建立成功率分別為100.00%(84/84)、87.78%(79/90)，差異有統計學意義(χ2=4.119，P=0.041)；試驗組和對照組的一期結石清除率分別為84.52%(71/84)、61.11%(55/90)，差異有統計學意義(χ2=4.391，P=0.036)； 試驗組和對照組的術后發熱率分別為15.48%(13/84)、38.89%(35/90)，差異有統計學意義(χ2=4.366，P=0.031)。試驗組通道建立時間和結石清除時間均短于對照組，術后血紅蛋白下降值和術中腎盂內壓均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術結果比較

3 討論

蘇博興等[5]的研究表明，球囊擴張法可以減少術中出血量和降低術后輸血率。本研究結果與以往的研究類似，試驗組術后血紅蛋白下降值低于對照組(P<0.05)。采用筋膜擴張器建立通道，往往需要多次擴張，本研究中，由8 F擴張至18 F共進行6次擴張，增加出血的風險機制為：(1)擴張過程中需要反復用擴張器穿入腎盂，可能導致導絲移位或者穿破集合系統，引起出血；(2)與腎實質反復受到縱向剪切力的損傷有關。而在球囊擴張過程中，一次性放射性擴張腎實質，擴張的同時球囊可壓迫周圍小血管，減少術中出血量。筋膜擴張器在連續擴張時，由于呼吸動度的改變可能導致腎位移幅度較大，容易發生擴張深度失控及導絲逸出通道丟失等情況，甚至可能穿破集合系統，出現穿透性損傷。

本研究結果顯示，試驗組一次通道建立成功率高于對照組，通道建立時間和結石清除時間均短于對照組(P<0.05)，表明球囊擴張在通道建立成功率方面有明顯的應用優勢，且由于球囊擴張為一次擴張，可以大幅度縮短通道建立時間和結石清除時間。通道的口徑是影響術中腎盂內壓的主要因素，且高壓狀態持續時間越長，將促進更多的細菌毒素入血，術后發熱率更高。本研究結果顯示，試驗組術中腎盂內壓、術后發熱率均低于對照組(P<0.05)，是由于球囊擴張法建立的24 F通道，工作通道足夠大，視野清晰，出水流暢，腎盂內壓較低，進而降低了術后感染的風險。對于鹿角形結石，我們多采用氣壓彈道聯合超聲碎石及負壓吸引等設備，明顯提高了手術效率及單次結石取凈率。本研究結果顯示，試驗組一期結石清除率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，應用球囊擴張法建立24 F經皮腎通道處理鹿角形結石具有結石清除率高、出血少、用時短及腎盂內壓低等優點。