小骨窗微創手術治療腦出血患者的療效

胡如，李苗(通信作者)

陜西省寶雞市鳳翔縣醫院 (陜西鳳翔 721400)

腦出血是近年來最常見的腦血管疾病之一，出血部位主要為基底節區，包括基底核和內囊等，具有高發病率、高病死率的特點，好發于50歲以上的人群[1]。絕大多數腦出血患者會在情緒激動或劇烈活動時突然發作，且病情發展迅速，若不及時采取有效的治療措施，會在短時間內造成廣泛的腦組織損傷。外科手術是臨床治療腦出血患者的重要方法，但術后會存在不同程度的后遺癥[2]。隨著微創技術的發展，小骨窗微創手術被運用于高血壓腦出血患者的臨床治療中，且可獲得顯著的治療效果。本研究旨在探討小骨窗微創手術治療腦出血患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月陜西省寶雞市鳳翔縣醫院收治的120例腦出血患者作為研究對象，將2017年1月至2018年1月初行傳統開顱手術的60例作為對照組，將2018年2月至2019年1月初行小骨窗微創手術的60例作為試驗組。對照組男34例，女26例；年齡46～75歲，平均(62.2±2.3)歲；腦葉出血19例，基底核區出血41例。試驗組男33例，女27例；年齡46～74歲，平均(65.2±2.1)歲；腦葉出血25例，基底核區出血35例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用傳統開顱手術治療：給予患者全身麻醉，根據CT層面在腦部做一弧形切口或馬蹄形切口，若患者術中出血量較大，則給予電凝止血或去骨瓣減壓術，其他按常規操作完成手術。

試驗組采用小骨窗微創開顱術治療：給予患者局部麻醉，切口范圍根據血腫的CT圖像確定，以大平面中心為目標，采用尺子定位，確保避開大血管皮層和重要功能區，于鄰近血腫的體表做一垂直切口，直達顱骨；將頭皮切開，經顱骨鉆孔，用咬骨鉗將骨窗擴大3 cm×3 cm，采取十字形方式切開硬腦膜并將其懸吊，切斷腦缺血區和非功能區的大腦皮質，用抽吸裝置沿穿刺通道方向吸出血腫，注意動作應盡量輕柔；用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗血腫腔，連續調節顯微鏡角度和患者頭部位置。通道用棉墊保護，在清除血腫時盡量避免拉扯腦組織；術后留置1根硅膠引流管以打開硬腦膜，關閉切口；如果血腫腔內有許多血塊，則不能強行抽吸，以免再次出血。將尿激酶溶解在2 ml 0.9%氯化鈉注射液中，并注入血腫腔，30 min后打開夾管；引流管留置時間一般為24～72 h，在復查CT血腫時，應注意拔除引流管。

1.3 臨床評價

(1)手術相關指標：比較兩組手術時間、殘留血腫量、術后7 d格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，其中殘留血腫量為術后20 h頭顱CT掃描殘余血腫量。(2)臨床效果：兩組均獲隨訪3～6個月，采用格拉斯哥結局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估兩組的臨床效果，采用5級評分法，GOS評分5分為良好，4分為中度殘疾，3分為嚴重殘疾，2分為植物狀態，1分為死亡。(3)預后情況：比較兩組再出血率、日常生活能力及神經功能缺損情況，采用Barthel指數評定量表(Barthel index，BI)評估兩組的日常生活能力，采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評價神經功能缺損情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

試驗組手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組殘留血腫量、術后7 d GCS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組臨床效果比較

試驗組GOS良好率為83.33%(50/60)，高于對照組的58.33%(35/60)，差異有統計學意義(χ2=4.973，P=0.037)。

2.3 兩組預后情況比較

試驗組再出血發生率為1.67%(1/60)，低于對照組的6.67%(4/60)，差異有統計學意義(χ2=4.572，P=0.031)；治療前，兩組SSS評分、BI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組SSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組預后情況比較(分，

3 討論

腦出血發病早期會產生空間效應，可引起腦組織機械壓迫和撕裂，進而引起血腫周圍腦組織缺血[3]。在該疾病的后續發展過程中，血腫在凝血和液化過程中會產生許多物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白、血漿蛋白及多種細胞因子的分解產物，導致繼發性腦損傷。腦出血在急性期發作時的主要病理損傷是血腫壓迫引起的神經組織缺血缺氧損傷[4]。其主要發生機制是血腫壓迫導致出血部位的神經組織與血管痙攣和閉合，出血部位釋放各種炎癥介質，持續加重了神經組織損傷。

當基底神經節出血量在30 ml以上時，采用非手術治療往往是無效的，此時患者可能有明顯的血腫壓迫癥狀，周圍神經組織血腫非常明顯。重度腦出血患者通常在5～8 h內，病變周圍會出現神經細胞血腫，病變中心附近的神經細胞血腫最為嚴重，部分神經細胞還會出現壞死和凋亡[5]。本研究結果顯示，小骨窗微創手術治療腦出血患者的臨床效果顯著，可縮短手術時間，提高日常生活能力，降低再出血發生率，改善神經功能缺損情況，說明小骨窗微創手術能有效緩解血腫壓迫癥狀，減少神經細胞的壞死和凋亡。

一般來說，腦出血后行外科手術治療能迅速緩解血腫壓迫引起的局部腦缺血癥狀。待局部血腫壓迫被解除后，腦組織即可恢復正常的血液循環，防止繼發性神經細胞損傷。小骨窗微創手術是治療高血壓腦出血患者的一種微創手術，具有損傷小、出血量少、術后恢復快等特點[6]。與傳統開顱術相比，微創手術具有以下優點：(1)如果患者不能有效配合，可增加基礎麻醉，操作簡單，手術時間短；(2)微創手術對患者的創傷小，術中出血量少，患者術后恢復快[7]；(3)微創手術能保證手術視野清晰，允許操作者清除血腫并在直視下止血，清除血腫時可有效避開大血管和重要功能區血管；此外，一般不會造成滲漏，且術后感染率低[8]；(4)微創手術具有骨窗小、止血效果好等優點，能在短時間內恢復受壓神經元的功能，防止血管損傷的發生，能緩解腦組織周圍的血腫，避免腦組織損傷。

綜上所述，小骨窗微創手術治療腦出血患者的臨床效果顯著，可縮短手術時間，提高日常生活能力，降低再出血發生率，改善神經功能缺損情況。