胸科手術(shù)患者術(shù)前不同時點(diǎn)基礎(chǔ)血壓比較

戴雙波，齊 娟

(福建省立醫(yī)院麻醉二科，福建 福州 350001)

手術(shù)患者圍術(shù)期血壓調(diào)控極其重要，圍術(shù)期高血壓明顯增加心、腦血管事件及死亡率[1],而良好的圍術(shù)期血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及總住院費(fèi)用[2]，術(shù)中常見的血壓管理方法是保持患者血壓升高幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%[3]。但是，患者的基礎(chǔ)血壓如何確定是臨床的一個難點(diǎn)，手術(shù)患者術(shù)前由于緊張，焦慮等血壓可能進(jìn)一步升高。本研究觀察胸科手術(shù)患者術(shù)前3個不同時點(diǎn)血壓和心率，比較不同時點(diǎn)血壓的差別，為臨床麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院擇期擬行胸科手術(shù)成年患者100例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，性別不限，年齡不限。排除術(shù)前存在心律失常者或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，所有患者手術(shù)前不使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或抗膽堿藥，合并高血壓病的患者按治療方案繼續(xù)口服降壓藥。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法：所有納入研究的患者采集3個時點(diǎn)血壓，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均壓(MBP)。術(shù)前一天(T1)：術(shù)前一天患者在病房靜臥30 min，采用袖帶法測量的無創(chuàng)血壓。麻醉準(zhǔn)備間(T2)：手術(shù)當(dāng)日患者入麻醉準(zhǔn)備間，靜臥10 min，采用袖帶法測量的無創(chuàng)血壓。動脈穿刺后(T3)：待采集T2血壓后，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，接換能器監(jiān)測的有創(chuàng)動脈血壓，穿刺完成后患者靜臥10 min，記錄該時點(diǎn)有創(chuàng)動脈血壓值。同時記錄3個時點(diǎn)的心率(HR)。

1.3觀察指標(biāo)：分析所有患者3個時點(diǎn)血壓和心率的差異，再分別以性別(男/女)、年齡(≤60歲/>60歲)、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析。比較不同時點(diǎn)血壓、心率的差異，分析不同時點(diǎn)SBP的變化情況。將3個時點(diǎn)的SBP做差值分析，即T2-T1，T3-T1和T3-T2，并計(jì)算差值百分比，即(T2-T1)×100/T1，(T3-T1)×100/T1和(T3-T2)×100/T2。

2 結(jié)果

2.1所有患者及各亞組患者一般資料：以性別(男/女)、年齡(≤60歲/>60歲)、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析。男患者身高、體重高于女患者，年齡>60歲組平均年齡大于年齡≤60歲組，合并高血壓病患者年齡大于無合并高血壓病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 所有患者及各亞組患者一般情況例)

2.2所有患者不同時點(diǎn)SBP、DBP、MBP和HR比較及亞組分析：組內(nèi)與T1比較：所有患者SBP和MBP在T2和T3升高；男性組和女性組患者SBP和MBP在T3升高；年齡≤60歲組患者SBP和MBP在T3升高，年齡>60歲組患者SBP在T2和T3升高，MBP在T3升高；無合并高血壓病組和合并高血壓病組患者SBP在T2和T3升高，MBP在T3升高；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：年齡>60歲組患者SBP和MBP在T1、T2和T3均高于年齡≤60歲組，合并高血壓病組患者SBP和MBP在T1、T2和T3及DBP在T1和T3高于無合并高血壓病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3所有患者不同時點(diǎn)SBP升高幅度和百分比比較及亞組分析：所有患者T2-T1差值為(6.8±10.8)mmHg，差值百分比為(5.6±8.6)%；T3-T1差值為(19.2±18.4)mmHg，差值百分比為(15.6±15.2)%；T3-T2差值為(12.4±15.9)mmHg，差值百分比為(9.5±12.5)%。亞組分析：男性組和女性組患者SBP各時點(diǎn)差值和差值百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡>60歲組患者T2-T1差值和差值百分比，T3-T1差值和差值百分比高于年齡≤60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并高血壓病組患者T3-T2差值和差值百分比高于無合并高血壓病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

手術(shù)麻醉期間維持手術(shù)患者血壓相對穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題，研究表明術(shù)中低血壓和高血壓都會增加圍術(shù)期并發(fā)癥[4-5]。術(shù)中低血壓和高血壓不同研究采用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同[6-7]，但都基于術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平，術(shù)中常見的血壓管理方法是保持患者血壓升高幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%[3]。但是，患者的基礎(chǔ)血壓如何確定是臨床的一個難點(diǎn)，若以麻醉誘導(dǎo)前測得的血壓做為基礎(chǔ)血壓可能導(dǎo)致術(shù)中血壓管理失誤[8]。有研究認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)測得的血壓會高于院外無應(yīng)激狀態(tài)下測得的日常血壓[9]。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院外無應(yīng)激狀態(tài)下的血壓不易獲得，而且在醫(yī)院內(nèi)不同狀態(tài)(不同時點(diǎn))下測得的血壓也會出現(xiàn)不同。本研究觀察胸科手術(shù)患者術(shù)前3個不同時點(diǎn)基礎(chǔ)血壓和心率，分析3個時點(diǎn)血壓的差異，為臨床圍術(shù)期血壓調(diào)控提供參考。

表2 所有患者不同時點(diǎn)SBP、DBP、MBP和HR比較及亞組分析

表3 所有患者不同時點(diǎn)SBP升高幅度和百分比比較及亞組分析

本研究結(jié)果顯示，與T1比較，所有患者在進(jìn)入T2和T3時SBP和MBP均有不同程度升高。對SBP進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者T2時點(diǎn)SBP升高幅度為6.8 mmHg，升高百分比為5.6%；T3時點(diǎn)SBP升高幅度19.2 mmHg，升高百分比為15.6%。說明患者在進(jìn)入陌生的手術(shù)室環(huán)境、接觸陌生的醫(yī)務(wù)人員后不可避免均產(chǎn)生緊張情緒，加上患者原有對手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，使患者血壓升高。Drummond和Mizuno的研究也得到類似的結(jié)果[10-11]。本研究中所有患者在進(jìn)行有創(chuàng)動脈穿刺時即使都進(jìn)行了有效的局部麻醉，血壓仍出現(xiàn)急劇升高。因此類似于存在“白大褂”高血壓，臨床中應(yīng)高度重視可能存在“有創(chuàng)操作”高血壓，并且血壓升高程度遠(yuǎn)大于“白大褂”高血壓。

本研究對所有患者以性別、年齡、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示與T1比較：T2、T3血壓升高幅度在性別間未見明顯差異，而年齡>60歲患者和合并高血壓病患者血壓升高幅度均高于年齡≤60歲患者和無合并高血壓病的患者。說明高齡患者和合并高血壓病患者在受到外界刺激時更容易引起血壓升高，這與Mizuno的研究結(jié)果相似[11]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對這些患者血壓水平的有效調(diào)控，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果說明，臨床麻醉醫(yī)師在手術(shù)中血壓調(diào)控應(yīng)以手術(shù)前一天在病房安靜時測得的血壓為基礎(chǔ)值，患者入手術(shù)室后血壓均有不同程度升高，若以入手術(shù)室第一次血壓為基礎(chǔ)，有可能導(dǎo)致術(shù)中血壓偏高。這與Ard的研究結(jié)果相似[8]。

在手術(shù)量劇增的情況下，本研究對胸科手術(shù)患者均沒有常規(guī)使用術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)行亞組分析時沒有對高血壓病進(jìn)行分層，對年齡也沒有更進(jìn)一步細(xì)化分組，這都有待于以后進(jìn)一步研究。

綜上所述，納入本研究的所有患者在入麻醉準(zhǔn)備間和有創(chuàng)動脈穿刺后血壓升高，年齡>60歲患者和合并高血壓病患者血壓升高幅度更大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，建議以手術(shù)前一天血壓做為術(shù)中血壓調(diào)控的基礎(chǔ)血壓值。