80歲以上前循環急性大動脈閉塞型腦梗死患者行血管內治療的安全性和有效性

陳 剛，周俊山，施洪超，周 峰，黃 石

(1.江蘇省南通市海門區人民醫院神經內科，江蘇 南通 226100; 2.江蘇省南京市第一醫院神經內科，江蘇 南京 210001)

急性缺血性卒中有高致殘率、致死率等特點[1-2]，前循環大動脈閉塞型急性腦梗死患者，常有偏癱、失語、神志不清等臨床表現，目前對于超急性期腦梗死治療主要包括靜脈溶栓和血管內治療，雖然指南推薦4.5 h內腦梗死患者行靜脈溶栓[3]，但靜脈溶栓對前循環大動脈閉塞型腦梗死再通率低，預后不佳[4-5]，近年來，包括MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA等多項大型隨機對照研究薈萃分析發現：對于急性前循環大動脈閉塞患者，血管內治療在血管再通率、預后良好率方面均優于靜脈溶栓治療[6-8]。盡管指南中血管內治療適應年齡段為18歲以上，但指南所參考的隨機對照研究入選年齡大都<80歲[8-9]，而急性腦梗死發病率隨著年齡增長而增加，約有17%的腦梗死患者年齡超過85歲[10]，因此，高齡腦梗死患者是個不容忽視的團體。有研究表明，與單純靜脈溶栓相比，80歲以上的腦梗死患者能從血管內治療中獲益更多[11]。然而，高齡又是導致血管內治療的腦梗死患者預后不良的顯著因素，對于80歲及以上前循環大動脈閉塞型腦梗死患者血管內治療的療效及安全性目前尚不明確。本研究旨在探討80歲及以上前循環急性大動脈閉塞型腦梗死患者行血管內治療的安全性及有效性，以及影響高齡患者血管內治療預后的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性納入2016年1月～2019年12月期間在我科接受血管內治療的急性前循環大動脈閉塞型腦梗死患者。納入標準：①年齡≥18歲；②急性缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準；③血管內治療的患者，前循環發病6 h內；前循環發病6～24 h，多模式MRI提示核心梗死體積<70 ml、缺血組織/梗死體積≥1.8、缺血半暗帶體積≥15 ml；④腦CT無早期大面積腦梗死影像學改變；⑤術前改良Rankin量表評分(mRS)<2分；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①活動性出血或有出血傾向；②近3個月內有腦卒中、腦外傷和心肌梗死病史，3周內有胃腸道或泌尿系統出血病史，2周內有接受較大的外科手術史，1周內有無法壓迫的部位進行動脈穿刺的病史，體檢發現有活動性出血或者外傷(骨折)的證據；③嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；④術前血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑤藥物無法控制的嚴重高血壓；⑥預期生存期<90 d；⑦本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法及分組：血管內治療：所有患者均符合《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南》適應證[12]，且排除禁忌證后接受血管內治療，采用支架取栓或血栓抽吸術、動脈溶栓進行。技術的選擇由治療的神經介入醫生決定。當在血管內治療期間在發現前循環大動脈有嚴重的動脈粥樣硬化狹窄(≥70%)時，進行隨后的補救措施，包括動脈推注及靜脈泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)或顱內血管成形術，必要時行支架植入術。所有手術均在局麻和心電監護下進行。分組：根據患者年齡進行分組：80歲以上組(≥80歲)和80歲以下組(<80歲)。

1.3資料采集：患者基線資料包括年齡、性別、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、出入院NIHSS評分、mRS評分、煙酒史、是否行靜脈溶栓等，同時收集患者手術相關信息包括發病至穿刺時間、穿刺至血管開通時間、發病至血管開通時間、取栓次數、血管再通等級、手術補救措施、術后并發癥(卒中相關肺炎、顱內出血、腦疝)、90 d mRS評分、死亡率等。NIHSS評分作為評估患者神經功能缺損程度指標，mRS評分作為預后的評估指標，90 d mRS評分0～2代表預后良好。上述觀察指標均由2名以上臨床經驗豐富的神經介入和神經科醫師判定。

2 結果

2.1兩組間基線資料比較：兩組基線資料包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、既往TIA病史、腦梗死、腦出血、靜脈溶栓、ASPECTS評分、血管內補救治療中動脈溶栓、置鞘到開通時間、取栓次數等方面無顯著差異，而年齡、性別、房顫、飲酒史、吸煙史、基線NIHSS評分、急診支架植入、TOAST分型中大動脈粥樣硬化型及心源性、發病到置鞘時間、發病到開通時間在兩組間有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 80以下組和80歲以上組間基線資料對比

2.2兩組在完全再灌注、成功再灌注、梗死灶出血轉化等方面比較：差異無統計學意義(P>0.05)。80歲以下組中卒中相關肺炎發生率為64.5%(160/248)，出院NIHSS評分(9.49±9.22)分，90 d預后良好(mRS 0～2)率為38.7%(96/248)，死亡率為12.9%(32/248)；80歲以上組卒中相關肺炎發生率為84.9%(62/73)，出院NIHSS評分(13.77±9.20)分，90 d預后良好(mRS 0～2)率為9.6%(7/73)，死亡率為28.8%(21/73)。結果顯示，80歲以上組卒中相關肺炎發生率、出院NIHSS評分、死亡率顯著高于80歲以下組，而90 d預后良好率顯著低于80歲以下組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 80歲以下組和80歲以上組間手術療效、不良事件、并發癥、預后及死亡率對比

3 討論

血管內治療對大動脈閉塞型急性腦梗死的療效及安全性自2015年幾大隨機對照研究結果問世后已得到證實，自此開啟了急性腦梗死治療的新時代。然而，80歲以上腦梗死患者的治療在這些研究中只占很小一部分，迄今為止，對80歲以上高齡患者行血管內治療的療效及安全性尚無確切研究支持。

本研究選擇了321例前循環急性大動脈閉塞型腦梗死行血管內治療的患者，根據年齡分為80歲以下組(248/321)和80歲以上組(73/321)，比較了兩組間基線資料以及手術療效、不良事件、并發癥、預后及死亡率對比。結果顯示，80歲以下組中吸煙人數比例比80歲以上組更高(32.2%與6.8%，P<0.001)，飲酒人數比例也更高(27.0%與6.8%，P=0.026)，TOAST分型中，大動脈粥樣硬化型在80歲以下組所占比例顯著高于80歲以上組(43.1%與16.4%，P<0.001)，心源性栓塞比例則80歲以上組更高(43.1%與74.0%，P<0.001)，房顫在80歲以上組更高(30.6%與50.7%，P=0.002)。所以取栓中支架補救措施在80歲以下組比80歲以上組更常用(7.7%與1.4%，P=0.032)，均差異有統計學意義(P<0.05)。

Castonguay等通過評估急性腦梗死后患者的功能恢復情況以及預后發現，老年病人組的結果比年輕組更差。一項結合了5項大型隨機對照研究的薈萃分析發現：與單獨靜脈溶栓相比，血管內治療能顯著改善老年卒中患者的預后[13]。本研究中80歲以上組的血管內治療的血管再灌注率與既往研究結果部分相符[14-15]，說明高齡不是血管內治療梗死后出血轉化的危險因素，但術后應嚴格控制血壓，以降低高灌注損傷風險。同時，而卒中相關肺炎發生率則顯著高于80歲以下組，考慮入院時高齡腦梗死患者NIHSS評分更高，說明神經功能受損更嚴重。常出現意識障礙及吞咽困難，導致誤吸風險增加，且高齡腦梗死患者機體抵抗力下降，容易發生肺部感染。而肺部感染是老齡梗死的重要并發癥之一，嚴重者可致患者死亡[16-17]。相關研究發現，卒中相關肺炎會導致機體能量與蛋白質的大量消耗，并加重神經功能損傷，導致預后不良[18]。因此，對于高齡卒中相關肺炎患者，更應加強臨床護理，注意翻身拍背，保持氣道暢通，嚴格控制侵入性操作，同時給予足量營養支持，針對性的抗感染治療，以改善患者預后。

兩組間預后及死亡率有統計學差異。預后方面，80歲以上組出院NIHSS評分顯著高于80歲以下組[(9.49±9.22)分與(13.77±9.20)分，P<0.001]，90 dmRS 0～2亦顯著低于80歲以下組(26.2%與8.2%，P=0.001)，而死亡率則顯著高于80歲以下組(26.2%與8.2%，P=0.001)。有研究顯示，中國80歲以上年齡組房顫患病率為7.5%，顯著高于其他年齡組(P<0.01)，房顫病人腦卒中率明顯高于非房顫人群(12.1%比2.3%,P<0.01)[19]，而房顫相關大動脈急性閉塞型腦梗死患者，側支循環通常較差，大腦缺血耐受能力不足，可能是導致80歲以上組預后不佳及死亡率高的原因。同時更高的基線NIHSS評分、卒中相關肺炎發生率也是導致80歲以上組預后不佳、死亡率高的原因[20-21]。

本研究存在局限性。首先，本研究為回顧性研究，數據的同質性得不到保證，可能影響結果的準確性。其次，對于80歲以上高齡腦梗死患者，由于血管內治療費用較高，家屬往往拒絕積極治療，樣本數量大于80歲以下(248與73)，可能會降低檢驗效能。

80歲以上前循環急性大動脈閉塞型腦梗死患者，具有較高的再通率及較低梗死灶內出血風險。但相比80歲以下患者，卒中相關肺炎發生率均顯著增高，同時短期預后良好(90dmRS 0～2)率、出院NIHSS評分更低，死亡率更高。因此，對于80歲以上急性大動脈閉塞型腦梗死患者，血管內治療是行之有效的血管開通方法，但應在充分評估基礎上進行，同時應更積極預防和處理相關并發癥。隨著老齡化社會的進展，80歲以上腦梗死患者比例將會逐漸增高，高齡腦梗死患者血管內治療勢在必行，我們期待更多相關研究的開展。