每搏量變異度對機械通氣合并液體復蘇治療的膿毒性休克患者容量反應性的預測價值

鄭志忠，吳壽坤，伍榮樂，王圳豪，譚先念

(臺山市人民醫院重癥醫學科，廣東 江門 529200)

膿毒癥在臨床上較為常見，病情嚴重時常伴休克出現，會對患者的健康狀況造成嚴重影響，威脅患者的生命安全[1]。機械通氣治療及早期液體復蘇治療是膿毒癥休克患者治療的重要內容，也是不可缺少的治療措施，及時有效地治療可糾正患者低血容量狀態，增加心輸出量，改善組織灌注[2]。但是，膿毒癥休克行機械通氣患者液體復蘇治療后，并不能保證全部能夠存在反應，相關數據報道顯示仍有50%左右的患者液體復蘇時并不能增加心輸出量，并且往往會導致組織水腫度加重，反而影響微循環灌注及氧氣輸送[3]。每搏量變異度(SVV)是反應膿毒性休克行機械通氣后液體復蘇治療患者的生理反應性生理指標之一，該預測技術操作起來難度不大，可隨時得到患者反應性狀態[4]。為進一步了解SVV對膿毒癥休克行機械通氣液體復蘇治療患者容量反應性的預測價值，本研究納入70例該疾病患者進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2017年1月～2018年12月為病例收集時間段，納入期間在我院接受治療的膿毒癥休克70例進行研究，全部患者均行機械通氣合并液體復蘇治療。根據液體復蘇前后患者CI的檢測結果，將△CI≥15%的患者納入A組，患者有反應；將△CI<15%的患者納入B組，患者無反應。其中A組36例，B組34例。A組：男20例，女16例；年齡43～78歲，平均(62.12±3.57)歲；序貫器官衰竭評分(SOFA)6～15分，平均(10.32±1.35)分；APACHE Ⅱ評分17～31分，平均(26.38±2.16)分。B組：男19例，女56例；年齡40～79歲，平均(62.09±3.56)歲；序貫器官衰竭評分(SOFA)6～15分，平均(10.28±1.33)分；APACHE Ⅱ評分16～32分，平均(26.40±2.17)分。上述資料組間比較，經SPSS21.0統計軟件包處理分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》[5]的診斷標準；②行機械通氣治療和液體復蘇治療；③簽署知情同意書；④經醫院倫理委員會批準。排除標準：①合并短時間心肌梗死患者；②合并嚴重心律失常、主動脈瘤等情況患者；③合并嚴重心力衰竭患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤基本資料不全患者。

1.2方法:全部患者均接受機械通氣合并液體復蘇治療：①救治方案：經頸內靜脈雙腔導管，將冰鹽水(≤8℃)注入其中，對患者的CVP進行檢測。利用PiCCO測試儀，與留置的導管保持連接，對患者的SVV和MAP進行檢測。設置呼吸機各項參數：潮氣量、呼吸末正壓、吸入氧濃度分別設置為6～8 ml/kg、≤6～8 cm、≤0.6。②經肺熱稀釋測試方法：冰鹽水行肌內注射測量，全面檢測各血流動力學指標，同時對患者各項生命體征保持密切監測，觀察液體復蘇情況，結合患者的實際情況確定液體復蘇時間，主要為向患者注射500 ml的NaCl注射液，時間為30 min。

1.3觀察指標:詳細記錄兩組液體復蘇治療前后患者的SVV以及中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排指數(CI)等血流動力學指標，計算液體復蘇治療前后CI差值(△CI)并進行比較，同時分析SVV、CVP與△CI的相關性。

2 結果

2.1兩組各血流動力學指標比較:在SVV、CVP、HR、MAP、CI等血流動力學指標方面，B組液體復蘇前均優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組液體復蘇后均較液體復蘇前有改善，同時A組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各血流動力學指標比較

2.2SVV、CVP與△CI相關性的分析：經Pearson相關性分析發現，SVV與△CI呈正相關，CVP與△CI也呈正相關。見表2。

表2 SVV、CVP與△CI相關性的分析

3 討論

膿毒癥休克患者中，機械通氣治療至關重要，是改善患者呼吸狀況的重要手段，有利于維持患者氧氣的吸入，保證供氧充足。液體復蘇治療是另一項膿毒癥休克患者治療的重要手段，給予患者該項治療措施，可以改善血容量不足的問題，增加心輸出量的同時，逐漸促使患者恢復組織灌注，使得氧氣的供給和消耗達到平衡的狀態[6]。但大量臨床研究和實踐證實，液體復蘇治療后，并非所有患者均有容量反應，還有相當一部分數量的患者液體復蘇治療后無效。因此，必須加強對膿毒癥休克機械通氣合并液體復蘇治療患者容量反應性指標的研究，以此提升對容量反應性預測的客觀性、科學性和有效性。

傳統的常用于預測容量反應的靜態指標中，CVP較為常見，其效果也受到了臨床的高度認可，但是經過不斷的深入研究，其也存在一定的局限性，如容易受到靜脈血管張力、胸腔內壓力等因素的干擾和影響，導致預測的準確性存疑[7]。SVV是近年來臨床對于預測容量反應性研究發現的又一指標，相較于傳統CVP的靜態性，該指標為動態性指標，在膿毒癥休克患者血容量出現不足時，會使得胸腔壓力周期性改變，從而使得回心血量周期改變，誘發SVV升高，從操作上來看，SVV用于預測膿毒性休克患者容量反應性，操作比較簡單，并且憑借動態性的特點，可實現實時、動態的預測和掌握[8]。本研究結果顯示，與B組各血流動力學指標比較，液體復蘇治療后A組各項檢測的血流動力學指標均更優，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步經Pearson相關性分析發現，SVV、CVP與△CI均成正相關，并且從相關性數據來看，SVV與△CI的正相關性(P=0.003)比CVP與△CI的正相關性(P=0.008)更為明顯，充分說明了SVV預測膿毒癥休克患者容量反應性的價值。

綜上所述，SVV的科學監測，可有效預測膿毒癥休克患者行機械通氣合并液體復蘇治療患者的容量反應性，值得臨床推廣。