剖宮產術中子宮動脈結扎聯合子宮下段壓迫縮窄縫合在兇險性前置胎盤產后出血中的研究

唐超群 田 穎 周 欣 鄧婉貞

(湖南省衡陽市中心醫院婦產科，湖南 衡陽 421000)

產后出血兇險性前置胎盤是產科最常見的臨床嚴重疾病之一。胎盤前置在子宮頸段的位置，主要是由于產后出血和高胎盤植入率所致。胎盤植入與前置胎盤粘連，所引起的兇險性前置胎盤是產后出血的主要原因，獨立的危險因素之一是術后大出血，患者的死亡率較高。患者產后大出血是兇險性前置胎盤所導致的，具有發生率極高，病情較重，發生時要進行子宮切除，嚴重會造成患者終身不孕。所以，如何達到止血簡單、快速、有效的止血目的，對于兇險性前置胎盤產后出血已成為產科臨床研究的熱點和難點。本次研究選擇我院2014年5月～2018年5月治療的40例兇險性前置胎盤產后出血患者，使用剖宮產術中子宮動脈結扎聯合子宮下段壓迫縮窄縫合進行效果分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2016年5月～2018年5月治療的40例兇險性前置胎盤產后出血患者進行研究，按照隨機數表法，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。對照組患者年齡26～38歲，平均(31.35±4.25)歲，孕周36～40周，平均(37.46±1.12)，孕次1～2次，平均(1.45±0.54)。觀察組患者年齡24～37歲，平均(32.15±4.32)歲，孕周35～40周，平均(36.65±1.73)，孕次1～2次，平均(1.55±0.34)。兩組一般資料進行對比，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組都進行剖宮產手術，手術過程中子宮前壁為“J”形切口。所有手術都在全身麻醉下進行；采用MRI和彩色多普勒超聲顯示切口位置，盡量遠離胎盤。選擇薄的部位用作切口的位置，一旦取出胎兒，立即將子宮下半部分使用橡膠引流管進行捆綁，暫時阻斷子宮血流量，并且注射20 U縮宮劑，等待胎兒自由剝落，在2 min后，胎兒沒有自由剝離則醫護人員手動剝離直至胎兒娩出；如果胎盤已經定位，無法取出，則不應強行處理，“8”字可用于封閉部分子宮漿膜表面，血管不出血后，用手剝去胎盤。如果剝離表面有持續性出血現象，則進行局部縫扎子宮脫膜表面。在子宮植入的情況下，胎盤植入部位對子宮漿液層進行切除，再縫合子宮壁，但必須小心控制切除區，使子宮縫合比較容易。觀察組與對照組胎盤大部分被剝離，胎盤未被保留；取出胎盤后，將250 μg卡前列素氨丁三醇注入子宮肌層收縮。對照組在上述基礎上使用子宮下段紗布和B-Lynch縫合進行止血，首先處理縫合，不打結，并將紗布條送至宮頸處并用橢圓鉗夾住，填滿子宮下段，由上到下與宮切口水平平行，使子宮下段塞緊繃；最后，子宮切口進行打結使用B-Lynch縫合，手術時，應放15次foley尿導管進行放松，以促進子宮血流恢復，評價子宮止血的效果。

觀察組行子宮動脈結扎聯合子宮下段壓迫縮窄縫合。膀胱迅速向下移動，直至結扎子宮內膜，結扎雙側子宮動脈降下行在該平面上，隨之縫合下段前(后)壁，并且打結子宮漿膜表面；當間斷縫合時，子宮下壁的前壁(后壁)在每一層縫合而不穿透側壁。

1.3觀察標準：記錄對照組與觀察組的子宮切除、子宮動脈栓塞狀況、術中輸血及出血量、產后24 h后出血量、催產素劑量及手術和住院觀察時間。

2 結果

2.1兩組子宮切除、子宮動脈栓塞術的發生率和輸血例數比較：觀察組與對照組對比，子宮切除、子宮動脈栓塞術的發生率觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表1。

表1 兩組子宮切除、子宮動脈栓塞術的發生率和輸血例數比較[例(%)]

2.2兩組術中出血量、產后24 h出血量和手術進行時間比較：觀察組術中出血量、產后24 h出血量和手術進行時間都比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組術中出血量、產后24 h出血量和手術進行時間比較

3 討論

近年來，由于各種因素的影響，剖宮產率明顯上增加，兇險性前置胎盤的發生率也呈上升趨勢[1]。患者出現大出血是前置胎盤的常見并發癥，剖宮產術中出血發生率高達50%[2]。主要原因是子宮切除術發生率高，止血難度增加，嚴重威脅患者的安全。特別是前置胎盤由于其位置較低，止血困難，無論植入與否，都會導致患者大出血。因此，兇險性前置胎盤患者選擇可行有效的手術止血方法的重要性尤為突出。

以往，“三明治”縫合手術用于治療兇險性前置胎盤引起的產后出血，由于前置胎盤位置低，附著于子宮下段及附著子宮收縮力小，使用B-Lynch縫合手術的治療效果不理想[3]。因此，在剖宮產之初，醫院就采用了B-Lynch縫合手術和子宮紗布治療，以彌補缺少定位和子宮收縮力不足的現象，從而使患者的止血效果明顯增強。然而，隨著臨床研究和實踐的不斷深入和積累，大部分研究者發現，B-Lynch縫合手術與子宮紗布對子宮止血有明顯的局限性，單次應用紗布止血效果不佳[4-5]。

近年來，用于兇險性前置胎盤止血的子宮壓迫縫線越來越多。有研究表明，結扎子宮動脈并壓迫、收縮和縫合子宮動脈可治療兇險性前置胎盤引起的大出血，有利于減少圍手術期患者的出血量，使患者子宮得到保障，從而保護母親和嬰兒的生命。兇險性前置胎盤產后出血患者采用子宮動脈結扎聯合子宮下段壓迫縮窄進行縫合，子宮切除、子宮動脈栓塞術的發生率和輸血量明顯減少。術中出血量、產后24 h出血量顯著減少，手術進行時間大幅度縮短。

綜上所述，剖宮產術中子宮動脈結扎聯合子宮下段壓迫縮窄縫合應用在兇險性前置胎盤產后出血的患者中可明顯降低輸血率。為了縮短手術時間，可以使卡前列素氨丁三醇的用量減少，從而有效促進術后恢復和降低產后大出血發生率。