醫保DRGs支付模式下醫院管理模式的變革

曾秋萍

近年來，醫療保險制度得到了廣泛的推廣，醫療費用也在逐年增加。為了提高醫保資金的使用效率，完善醫療保障體系，促進醫療行業健康發展，國家全面推行醫療機構醫療保險資金DRG支付方式。醫保DRG支付方式對醫院經營、管理、學科建設帶來深刻影響。本文主要介紹DRGs支付方式，并討論其對醫療機構管理模式的影響。

醫療保險DRGs支付模式

所謂DRGs支付方式，即為按照病癥類型的差別來制定支付金額并支付實際醫療費用的方式。目前，這種付款方式仍是一種實驗形式。原因是疾病類型的實際覆蓋范圍仍然相對有限，并且很難準確地包括每種疾病類型;另外基于不同疾病的成本控制不夠健全，沒有相應的價格調整機制。因此，這種付款方式更適合在較小的區域中實施。與僅按項目收費相比，按疾病付費具有許多優勢。例如，預算約束可用于控制成本，提高經濟效率，減少醫療費用，使醫保部門的工作更為精準;可以促進醫療機構及其員工積極規范醫療行為并提高服務質量，減少不必要的醫療服務，同時醫療技術也能得以發展;受保人還可以通過醫療保險協議了解可用的醫療服務，減少不必要的負擔，讓醫保支付更為便捷，這有助于打破醫患之間信息的不對稱性。但是它的缺點同樣明顯。當前的疾病分類方法對醫療資源的實際消耗關注不大，導致同一疾病的醫療費用差異很大，容易引起醫療糾紛。

醫療保險基金支付方式對醫療機構管理的影響

隨著醫院管理體系的進一步健全，制定科學合理的工作規劃以及目標戰略對增加醫院管理的總體效力發揮了重要作用。在實踐中，DRGs支付方式對醫療管理改革的影響主要包括以下幾個方面：

注重醫療質量提升

隨著DRGs支付方式的不斷推廣，對醫療質量的監控已成為醫院管理的重點之一，也是持續改進醫院管理的重要基礎。目前，醫療機構的醫療質量與其等級密切相關。要真正提高醫院的管理效率，最終促進醫療保險費用支付方式的創新，必須高度重視醫療費用、醫療條件、醫療服務水平、信息管理等諸多方面。

注重醫療成本控制

使用DRGs支付醫療費用時，患者支付的費用與醫院的實際醫療費用沒有直接關系，一些數據表明，醫院醫療費用的增長率呈下降趨勢，這對醫院的財務管理提出了很大挑戰，不僅增加了醫院財務工作的實際壓力，而且使醫院的實際醫療費用的明確性和有效控制最大化，并且醫院的醫療費用和收入也將更加清晰和準確。因此，如果醫院要長期發展，就必須集中精力對醫療費用進行有效控制，最大程度地擴大費用與收入之間的差距，并制定更有效、更經濟、更安全的治療計劃、檢查計劃等，切實做好降低醫院運營成本的工作。同時，根據醫療費用的結算，可以看出藥品費用占很大比例。因此要合理控制藥品費用，實現對藥品費用的有效控制，這對于保證患者用藥的安全性和合理性具有重要作用。

注重醫療效率提升

隨著醫院管理水平的不斷提高，醫療保險費用的支付方式與醫院的醫療效率有著密切的關系。要真正促進醫院財務管理水平的快速提高，必須注重醫療效率的不斷提高。由于醫療效率的衡量標準體現在兩個方面：床位周轉率和平均住院時間，因此醫院必須大力管理這兩部分，提高對所有醫療工作的管理意識，才能真正提高醫院的服務質量和服務水平。

促使醫院逐漸開展內部控制改革

通過醫療保險支付制度的改革，可以打破傳統的醫院收費制度，更好地激發醫療機構的工作熱情，促進其工作目標逐步由經濟效益轉向義務能力提高和成本費用管控，從而實現醫療現代化的發展。總預付款方式是一種醫療付款方式，其中，醫療保險代理機構預先支付一定時期內的總醫療費用，醫院和其他醫療機構在醫療費用限額內提供相應的醫療服務。與其他醫療支付方式相比，總預付費方式具有醫療成本費用使用和管理效率較高的優勢。按照全額預付法，醫院的年度實際醫療費用若不高于醫療保險代理機構預先支付的總金額，則醫療保險機構將全額發放補助金;若高出總金額，則醫院自身支付超額費用。總預付款方式迫使醫院盡一切可能將費用控制在預算之內。因此，該方法具有較高的成本控制效率和較低的管理成本，可以最大程度地合理分配醫療資源。鼓勵醫院逐步進行內部控制改革，改變醫療工作的重心，著力監測醫療用品和流程的安全品質，實現全方位綜合提高醫療能力水平。

醫院管理模式的適應性改革

保證醫療質量，降低醫療成本

醫療支付方式的改革導致了醫院盈利模式的轉變。醫院逐漸將重點從醫療費用轉移到醫療質量上，并竭盡全力提高醫療水平。醫療保險部門對醫院進行等級評估，對醫院的成本管控、醫療品質、醫療信息、內部控制等方面進行綜合分析評價，從而根據評分對醫院劃分等級，用強硬手段讓醫院確保醫療質量。同時通過減少醫療費用并制定和采取最高效可靠和低消耗的醫療計劃，醫院才能獲得最大的經濟效益。按照預付款全額支付方式，藥品費用仍然是醫院醫療費用的重要組成部分。在保證療效的基礎上，醫院應盡量使用低價藥品，盡量少使用或不使用昂貴藥品，并合理控制藥品數量，以防止出現處方過多和胡亂開藥的現象。

加強醫院內部成本核算和成本管理

為了更好的處理醫保支付模式對醫院管理的影響，需要對醫院的成本費用進行深度認識和剖解，強化醫院內部成本管理的相關工作，分析主要有哪些因素會影響到醫院成本管理，并積極探索減少成本的方法。始終以成本控制為醫院管理的重中之重，對醫療工作中的各類成本因素進行有效鑒別和管理;貫徹成本定價法，充分利用成本數據信息化的管理手段，能夠確保成本管理的高效性和可持續性，然后為成本管理策略的施行做支撐，有助于醫院打造出自身的市場競爭優勢。為大多數患者提供高質量、高效率、低消耗的綜合服務，吸引更多的醫療消費，占領更大的醫療服務市場，并在此基礎上增強醫院的設施配置水平，提升醫院的社會影響力，實現患者與醫療機構人員的互相信任，建立醫療工作者的工作信心，提高醫院的業務水準和經濟收益。

明確醫院組織模式，加強醫院組織管理

醫院組織模式對于實施預付全額付款方式具有重要意義。因此，有必要加強病歷管理部門和信息管理部門的組織管理。病歷數據涉及醫院收費的數量和一般類別的等級，疾病類型的解決方法取決于病歷數據，所以病歷數據的質量對醫療保險支付有著巨大影響。病案管理部門必須認真負責業務與行政雙重管理職能，重視工作人員醫療技能的訓練，不斷引入高水平、高素質人才。信息技術的發展在醫療保險支付方式的改革中發揮了巨大作用。信息管理部門要建立完備且精確的數據庫，完善信息錄入和處理的工作流程，以更好適應醫療機構息化發展的需要。此外，還應建立患者的電子病歷，以完整記錄和檢索患者的病理信息。

調整病種結構，重視病案信息填寫

在DRGs支付模式下，醫保機構給醫院的回款將根據診療疾病的難易程度而定，因此要調整病種結構，控制輕型病癥的比例，優化“小病”的診療流程，盡可能的多收容重癥患者，使醫院真正成為疑難危重病癥的診療機構，這也對醫院的診療水平提出了挑戰。醫院需要不斷提升自身的醫療技術和技能，確保有能力應對各類重癥患者，從而實現更多盈利的正向循環。此外，醫保機構回款時要依照每位患者的病歷首頁信息，如果填寫失誤將對正常流程造成極大的影響，造成經濟等各方面的損失，因此院方要嚴格管控患者病歷信息的填寫，務必做到高質量、零錯誤。在DRGs付費時代來臨之際，這兩項工作要做到齊頭并進，二者相輔相成，缺一不可。

醫療保險基金支付制度是確保醫療保險穩定運行和可持續發展的關鍵環節，這是醫療保險各方之間利益關聯的橋梁，是醫保體制改革的重點和難點。只有徹底認識到不同支付模式的優劣以及不同經濟環境的特殊性，才能全面利用不同的醫保支付方式，建立適應我國發展狀況的復合型醫保支付體系。只有切實使醫保部門更好更快發展，不斷加強資金統籌規劃能力水平，才能夠建設出管理性完善的醫療服務體系，維護社會范圍內的公正合理。

（吉林省衛生健康信息中心）