胃癌淋巴結清掃的研究進展

莫全興

（天等縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532800）

我國胃癌患病人群近年來顯著增長[1]，有關疾病的治療，臨床推薦適應癥人群接受外科手術醫(yī)治，可直達病灶，實現疾病根治目的。由于胃癌患者的癌細胞轉移主要經由淋巴結，因此淋巴結清掃也成為胃癌根治術的標準操作環(huán)節(jié)。已有大量研究表明，理想的淋巴結清掃質量對患者預后十分關鍵，是決定手術治療整體效果的基礎。如何認識到淋巴結清掃工作的重要性，并正確認識淋巴結清掃范圍，是本文的主要研究目標。

1 淋巴結清掃質量與胃癌預后的關系

谷軍保等人[2]就胃癌根治術患者的預后影響因素展開研究，發(fā)現淋巴結轉移影響患者的實際存活期。王童博等人[3]加用D2 淋巴結清掃術輔助根治術治療胃癌患者，取得顯著療效；眾學者認為重視患者的淋巴結清掃輔助治療，是影響胃癌預后的關鍵外科步驟。楊鵬等人[4]就淋巴結清掃數量進行研究，發(fā)現瘤體小于5cm 且清掃數量越多的患者，往往預后結局要優(yōu)于清掃數量少的患者；且該研究還發(fā)現，當這一數量突破30 枚后，并不能顯著增加患者的生存期，但綜合來看，越徹底的淋巴結清掃質量，對患者的預后幫助越有益。國際抗癌聯盟關于胃癌TNM 分期的指南表示，胃癌進展期患者的根治手術，淋巴結清掃結果需超過15 枚，只有這樣才可保障病理分期與預后評估[5]。

通過上述相關研究，明確淋巴結清掃操作對胃癌預后的顯著影響。分析其間聯系，或許與淋巴結清掃工作越徹底，區(qū)域淋巴結微轉移灶消除越到位，殘留問題解決越理想，進而改善患者預后。但目前，國內學者關于淋巴結清掃的具體數目、清掃范圍等尚未達成基本共識，這一點需要在未來進一步加強關注。

2 淋巴結清掃原則

醫(yī)方在治療進展期胃癌患者時，需要追求A 級根治，即淋巴結清掃范圍必須大于區(qū)域淋巴結，同時組織切除標本的切緣10mm 范圍內需無癌細胞浸潤。淋巴結清掃前的術前評估十分關鍵，主要的評估技術包括但不限于MRI、CT、電子胃鏡、病理學檢查等，結合胃癌分期，進行系統的診斷評估，選取最理想的手術方案。進展期胃癌通常采取標準D2 清掃術[6]，早期胃癌則采取改良D2 清掃術[7]。部分患者按需執(zhí)行大范圍淋巴結清掃術。

3 淋巴結清掃范圍

3.1 第1～6 組淋巴結

第1、3、5、6 組淋巴結采取常規(guī)清掃；若患者接受的是全胃或近端胃切除，此時需要清掃第2 組淋巴結。若患者為遠端胃切除，基于保護殘胃血運的訴求，建議保留第2 組淋巴結。第4 組淋巴結為胃網膜右血管、胃網膜左血管及胃短血管，但針對遠端胃切除患者，臨床就胃短血管亞組淋巴結清掃是否需要納入規(guī)范仍有質疑。

3.2 第7～9 組淋巴結

臨床認為，第7 組淋巴結的轉移率具高，應當引起重視，建議早期胃癌患者術中亦執(zhí)行清掃處理。第8、9 組淋巴結本身需要接受常規(guī)清掃。

3.3 第10 組淋巴結

臨床建議近端胃癌根治術、全胃切除清掃本組淋巴結，同時鼓勵執(zhí)術醫(yī)師不斷磨礪自身技術水平，爭取在保脾手術下執(zhí)行本組淋巴結清掃?；诹馨徒Y清掃輔助治療之下，保脾手術可顯著改善患者的預計生存期。韓笑等人[8]就進展期近端胃癌患者行保脾+D2 淋巴結清掃術治療，經第10 組淋巴結清掃，與非保脾患者的淋巴結清掃質量相比，未見顯著差異；結合上述關于淋巴結清掃數量與預后的研究，認為保脾+D2 淋巴結清掃術具備理想的預后價值；韓笑等人研究中還發(fā)現，保脾患者的術后各類感染發(fā)生幾率要顯著低于非保脾患者，因此認為保脾治療的近期預后理想，且不影響遠期預后，值得關注。

3.4 第11、12 組淋巴結

第11 組淋巴結有遠近側之分。針對遠端胃癌患者，建議行遠側第11 組淋巴結清掃；近端胃癌接受近端或全胃切除時，建議遠近側同步清掃[9]。第12 組淋巴結的亞組分站居多，針對全胃或遠端胃切除的患者，靜側是否切除，臨床還存在著一定爭議。

3.5 第13～15 組淋巴結

第13 組淋巴結轉移率較低。孫國鋒等人[10]納88 例進展期胃癌樣本進行隨機對照類研究，結果發(fā)現第13 組淋巴結轉移全部出現于遠端胃癌，同時還有第12b 組淋巴結，二者的聯合出現率僅為13.64%?！段赴┲委熤改稀分幸巡辉賹o.14v 組淋巴結納入區(qū)域淋巴結，并建議將之命名為M1[11]。結合臨床實際，此類淋巴結轉移患者病情多已進展至晚期，預計生存期不理想，預后較差。但目前關于該組淋巴結清掃仍舊存在爭議，尚需跟蹤報道。第15 組淋巴結同樣轉移風險較低，術中執(zhí)行橫結腸系膜前葉剝離操作時采取常規(guī)清掃，可得到淋巴結清掃獲益。

4 擴大胃癌根治術與D2+淋巴結清掃術

隨著醫(yī)學水平的進步，各指南中提出：（1）勿基于脾門淋巴結清掃為目的實施切脾手術；（2）根治性手術不應納入切脾操作為技術規(guī)范；（3）第10 組淋巴結清掃的認識需要提升，實現手段只可通過技巧實現。除非必要下，如脾確診受侵犯或血行轉移等，否則不宜輕易聯合脾切除。究其原因，王領等人[12]所撰文獻給出了解答。文獻中，接受脾切除手術的患者在遠期預后與淋巴結清掃質量上，與保脾患者對比，未見顯著差異；但前者的術后恢復更慢，且術后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，認為保脾原則下，不僅使胃癌根治術的整體創(chuàng)傷性進一步下降，取得近期積極療效，且在遠期療效獲益方面與脾切除患者相當，故保脾已逐漸成為胃癌根治術、清掃術的臨床共識。

D2+淋巴結清掃術在臨床的應用也有報道，如崔海濱等人[13]就352 例進展期胃癌患者進行報道，隨機予以D2 或D2+淋巴結清掃術，結果發(fā)現前者的5年期生存率顯著低于后者（39.2%VS 52.9%），但接受系統淋巴結清掃術治療的全體患者中位生存時間可達30.5 個月，認為進行必要的淋巴結清掃工作十分關鍵，但由于該領域的臨床研究較少，因此實際的應用價值仍有待大樣本調研進一步求證。

5 小結

手術治療癌癥已成為當下抗癌首選，必要的淋巴結清掃工作，是保障手術療效、爭取理想預后的關鍵。針對不同的疾病個體，醫(yī)方需要加強術前評估，明確術中具體的淋巴結清掃范圍，給予科學恰當的外科治療干預。關于脾臟的處置應當慎重，優(yōu)先保脾。未來，筆者還將繼續(xù)關注該領域的研究進展，不斷豐富對胃癌患者術中淋巴結清掃的認識，規(guī)范操作，為患方求得理想預后結局。