Holter聯合ABPM監測對原發性高血壓及合并穩定型冠心病病人自主神經功能評價

時瑀 韓冰 袁曉靜 李先池 蔡艷

[摘要] 目的 探討24 h動態心電圖（Holter）聯合動態血壓監測儀（ABPM）監測對原發性高血壓及合并穩定型冠心病病人自主神經功能的評價。方法 2018年7月—2020年1月，選擇在我院診斷為原發性高血壓病人80例，依據是否伴有穩定型冠心病分為兩組，單純高血壓組（A組）41例及高血壓合并穩定型冠心病組（B組）39例。所有病人應用Holter與ABPM監測心率變異性（HRV）、心率減速力（DC）及血壓變異性（BPV）等指標。結果B組正常R-R間期的標準差（SDNN）和DC較A組明顯減低，白天、夜間平均舒張壓及非杓型血壓占比較A組明顯增高（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。結論 合并穩定型冠心病的原發性高血壓病人自主神經功能受損情況更加嚴重，聯合Holter和ABPM同步監測可以單獨評估迷走神經及交感神經的功能。

[關鍵詞] 原發性高血壓;冠心病;自主神經系統疾病;心電描記術，便攜式;血壓監測，便攜式

[中圖分類號] R541.4;R747 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0700-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.176 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.003.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of 24 hour ambulatory electrocardiography （Holter monitoring） combined with ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） in evaluating autonomic nerve function in patients with essential hypertension （EH） with or without stable coronary heart disease （CHD）. ?Methods A total of 80 patients who were diagnosed with EH in our hospital from July 2018 to January 2020 were enrolled， and according to the presence or absence of stable CHD， they were divided into hypertension group （group A with 41 patients） and hypertension+stable CHD group （group B with 39 patients）. Holter monitoring and ABPM were performed for all patients to monitor the indices including heart rate variability （HRV）， deceleration capacity of heart rate （DC）， and blood pressure variability （BPV）. ?Results Compared with group B， group A had significant reductions in standard deviation of all normal R-R intervals and DC and significant increases in mean daytime/nighttime diastolic pressure and proportion of patients with non-dipper blood pressure pattern （t=-3.705 to 7.573，χ2=8.451，P<0.05）. ?Conclusion Patients with EH and stable CHD tend to have severe damage of autonomic nerve， and Holter monitoring combined with ABPM can evaluate the function of vagus nerve and sympathetic nerve separately.

[KEY WORDS] essential hypertension; coronary disease; autonomic nervous system diseases; electrocardiography， ambulatory; blood pressure monitoring， ambulatory

原發性高血壓是臨床上常見的慢性疾病，其發病機制尚未明確，相關研究發現，自主神經功能障礙是誘發高血壓的重要因素[1]。而在冠心病的發生發展過程中，高血壓又起著重要的作用，故近年有關自主神經功能評價的研究越來越受到重視[2-4]。自主神經功能無創評價常用指標主要包括可定量綜合評估自主神經功能的心率變異性（HRV）、可定量評估迷走神經功能的心率減速力（DC）以及評估交感神經功能的血壓變異性（BPV）等3項指標[5-7]。目前的研究結果顯示，高血壓和冠心病兩種疾病均存在自主神經功能受損的情況，但對高血壓合并冠心病病人自主神經功能損害的研究則相對較少[8-11]。本研究通過24 h動態心電圖（Holter）聯合動態血壓監測儀（ABPM）監測，對高血壓合并冠心病病人的具體交感神經及迷走神經功能受損情況進行評估。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病人選取及分組

2018年7月—2020年1月，選取徐州市中心醫院心內科確診原發性高血壓病人80例。選取標準：①原發性高血壓的診斷標準依據《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》[12];②冠心病的診斷標準依據《穩定性冠心病診斷與治療指南》[13];③入院前未規律服用降壓藥物。排除標準：①繼發性高血壓病人;②存在腦、腎等其他高血壓靶器官損害及并發癥病人;③基礎心臟節律為非竇性心率（如心房撲動、心房顫動、室上性心動過速等）、Ⅱ度以上房室傳導阻滯者;④Holter、ABPM數據采集不全者;⑤檢查前1周內服用影響自主神經功能藥物及檢查當天服用影響血壓藥物者;⑥急性冠狀動脈綜合征病人;⑦嚴重肝腎功能不全者;⑧惡性腫瘤病人。依據是否合并穩定型冠心病分為單純原發性高血壓病人41例（A組）及原發性高血壓合并穩定型冠心病病人39例（B組）。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，所有病人均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

Holter監測：使用深圳博英動態心電記錄儀（型號：BI 9800）連續記錄病人24 h心電圖，DC值及HRV相關參數通過計算機動態心電圖分析軟件獲取。ABPM監測：采用美國SUNTUCH動態血壓監測儀（Oscar 2型）24 h監測病人血壓。白晝時間（06：00—22：00）每20 min檢測1次，夜間時間（22：00—06：00）每30 min檢測1次。24 h應記錄血壓64次，24 h有效次數>應獲次數80%。通過計算機Accu Win Pro TMv3分析軟件計算夜間血壓下降率及晝夜平均血壓值。監測期間正常作息，避免劇烈活動。儀器佩戴由專科護士操作，報告由心電診斷專業醫師出具，高年資醫師審核簽字。

1.3 評價指標

1.3.1 HRV指標的相關參數 正常R-R間期的標準差（SDNN），正常R-R間期相鄰差的均值平方根（RMSSD），相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數占總心搏數的百分比（PNN50），低頻功率（LF），高頻功率（HF）。

1.3.2 DC值計算標準 將較前一周期延長者的減速點作為中心點，心率段數值確定為20個周期，進行不同心率段的秩序排列，經位相整序，進行信號平均，根據文獻方法計算DC值[14-15]。

1.3.3 BPV參數 白天平均收縮壓（SBPdm），白天平均舒張壓（DBPdm），夜間平均收縮壓（SBPnm），夜間平均舒張壓（DBPnm）。夜間血壓下降率（%）=（白晝平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%，當夜間血壓下降率<10%為血壓晝夜節律消失，設為非杓型血壓組，其中包括非杓型血壓（夜間血壓下降率0～<10%）及反杓型血壓（<0）;當夜間血壓下降率≥10%為晝夜節律存在，設為杓型血壓組，其中包括杓型血壓（夜間血壓下降率10%～20%）及超杓型血壓（>20%）。非杓型血壓占比（%）=非杓型血壓組/（非杓型血壓組+杓型血壓組）×100%。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。非正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組對比采用非參數Mann-Whitney U檢驗;正態分布的計量資料以±s形式表示，兩組對比采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，兩組對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結 ?果

2.1 兩組一般資料相關指標比較

兩組病人的年齡、病程、性別、吸煙、體質量指數（BMI）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血糖等比較，差異均無顯著性（P均>0.05）。見表1。

2.2 兩組自主神經功能相關參數比較

與A組病人相比較，B組SDNN、DC顯著減低，而DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比均顯著升高，差異均有統計學意義（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。見表2。

3 討 ?論

原發性高血壓是心內科常見的慢性病，合并冠心病是影響高血壓病人預后的常見高危因素，而自主神經功能損害在疾病的發生、發展中起著重要的作用[16-19]。自主神經主要由互相拮抗協調并維持平衡的交感神經及迷走神經組成，兩者在調節心臟及血管功能中分別起到加速及減速作用[20-24]。HRV通過評估神經體液因素對竇房結功能的調控作用，對心臟自主神經功能有無異常及其交感神經活性與迷走神經活性能否保持均衡進行評價[5，25]。DC通過評定病人24 h心率減速能力和分析變化趨向，定量判斷迷走神經功能強度;DC值減低，提示其迷走神經功能下降嚴重，導致嚴重心律失常甚至心源性猝死的風險增大[15，26-27]。血壓晝夜節律變化通過對夜間血壓下降情況測定，定性評估交感神經功能活性;血壓晝夜節律變化減弱，提示其交感神經活性增強，心腦血管并發癥發生風險明顯增加[7，28-29]。

本研究聯合應用Holter及ABPM監測，通過分析HRV、DC、BPV等指標在原發性高血壓及合并冠心病病人中的變化情況，探討其在自主神經功能評估中的價值。本文研究結果顯示，與單純原發性高血壓組比較，原發性高血壓合并穩定型冠心病組SDNN、DC顯著減低，DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比顯著升高，說明原發性高血壓合并穩定型冠心病病人自主神經功能受損更重。血壓晝夜節律變化減弱，提示其交感神經活性增強，心腦血管并發癥發生風險明顯增加;DC值減低，提示其迷走神經功能下降嚴重，導致嚴重心律失常甚至心源性猝死的風險增大[11]。

既往研究多集中在HRV對自主神經功能的評估，多通過Holter或HRV檢測儀進行測定，可定量指標少，結果易受干擾，不能獨立評價交感和迷走神經功能[30]。本研究通過聯合Holter及ABPM監測，采用DC定量評價迷走神經功能，血壓晝夜節律參數定性評估交感神經功能，較單純HRV測定對自主神經功能評估更全面，可定量參數多。病人費用增加少，結果更加準確可靠，有助于識別高危病人、判斷病情輕重、評估預后，采取積極干預措施，以保持病人正常的交感神經與迷走神經平衡，盡可能減少惡性心律失常、心源性猝死事件的發生及并發癥的出現。

綜上所述，同步進行ABPM與Holter聯合監測，分析其DC、HRV和BPV等指標，操作簡單無創，病人可接受程度高，不僅可以多維度了解病人自主神經功能，更準確的體現病人的實際情況，而且對于疾病診斷、病情評估以及對高危病人的篩查也有一定的臨床參考價值。

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（本文編輯 于國藝）