流感季節金黃色葡萄球菌肺炎CT表現

蘇曉 張亮 婁和南 趙曉丹 林吉征

[摘要] 目的 探討流感季節金黃色葡萄球菌肺炎的CT表現。方法 回顧性分析經臨床證實為金黃色葡萄球菌肺炎的57例病人的多次隨訪CT表現。結果 57例病人首次CT檢查均呈沿支氣管分布的斑片、結節影的支氣管肺炎表現，18例伴片狀磨玻璃影，11例并發胸腔積液，52例病人累及雙肺。1周內CT隨訪，50例病變斑片、結節影融合成大片實變影，其中13例出現空氣支氣管征，17例出現肺氣囊，4例出現空洞，15例并發胸腔積液。2～3周復查CT，45例結節、斑片影及大片實變影吸收好轉，12例病變范圍較前增大;17例肺氣囊病人中，5例肺氣囊消失，11例出現新肺氣囊，1例較前變化不大;15例出現空洞，27例并發胸腔積液，4例并發氣胸。4～5周復查CT，52例病變吸收好轉，仍存在肺氣囊10例，胸腔積液5例;進展或復發5例。結論 流感季節金黃色葡萄球菌肺炎CT表現復雜多樣、變化迅速，但有一定的演變規律，及時行CT復查對該病診斷有重要價值。

[關鍵詞] 肺炎，葡萄球菌性;金黃色葡萄球菌;流感，人;季節;體層攝影術，X線計算機

[中圖分類號] R445.3;R563.112 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0730-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.157 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1401.002.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the CT findings of Staphylococcus aureus pneumonia in influenza season. ?Me-thods A retrospective analysis was performed for the multiple follow-up CT findings of 57 patients with clinically confirmed Staphylococcus aureus pneumonia. ?Results The initial CT examination of all 57 patients showed the manifestations of bronchial pneumonia with patchy and nodular opacities distributed along the bronchia; 18 patients had patchy ground-glass opacities， 11 had pleural effusion， and 52 had the involvement of both lungs. The follow-up CT scan within 1 week showed that the patchy and nodular opacities merged to form a large patch of consolidation in 50 patients， among whom 13 had air bronchogram， 17 had pulmonary air sacs， 4 had cavities， and 15 had pleural effusion. The follow-up CT scan performed at 2-3 weeks showed that 45 patients achieved the absorption and improvement of patchy and nodular opacities and the large patch of consolidation， and 12 had an increase in the extent of lesions; among the 17 patients with pulmonary air sacs， 5 achieved the disappearance of pulmonary air sacs，11 had new pulmonary air sacs， and 1 had no significant change; 15 patients had cavities， 27 had pleural effusion， and 4 had pneumothorax. The follow-up CT scan performed at 4-5 weeks showed that 52 patients achieved the absorption and improvement of lesions; 10 patients still had pulmonary air sacs， 5 had pleural effusion， and 5 experienced progression or recurrence. ?ConclusionStaphylococcus aureus pneumonia in influenza season has complex CT findings with rapid changes and certain rules of evolution， and timely CT ree-xamination has an important value in the diagnosis of Staphylococcus aureus pneumonia.

[KEY WORDS] pneumonia， staphylococcal; staphylococcus aureus; influenza， human; Seasons; tomography， X-ray computed

金黃色葡萄球菌肺炎好發于兒童和老年人[1]，占社區獲得性肺炎的1%～10%，醫院獲得性肺炎的20%～49%[2-6]。金黃色葡萄球菌是醫院內肺炎最常見、最重要的病原菌之一[7]。流感是社區獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的危險因素之一[8]，冬春流感季節金黃色葡萄球菌肺炎的發病率較非流感季節高[9]。金黃色葡萄球菌肺炎，其嚴重程度、并發癥發生率高，且醫院內肺部感染病死率高[10-11]。近年來，隨著抗生素和糖皮質激素的不合理應用，越來越多的既往體健且沒有傳統危險因素的年輕人發生金黃色葡萄球菌肺炎[12]。該病的確診需要從血液、痰、胸腔積液中培養出金黃色葡萄球菌，與其他肺炎球菌不同，金黃色葡萄球菌易培養，假陰性低[13]。但該病起病較急，病情發展迅速，并且金黃色葡萄球菌毒力強且容易多重耐藥，若早期治療不及時，易延誤病情。金黃色葡萄球菌肺炎早期臨床及影像表現缺乏特異性，早期診斷困難，多因后期變化較快，才考慮到金黃色葡萄球菌感染[14]。金黃色葡萄球菌肺炎病死率高通常與早期的抗生素治療不足有關[15]，因此，及早診斷并及時合理應用抗生素對于降低病死率極其重要。CT檢查簡便易行，較細菌培養更加快速和直接，當CT表現懷疑金黃色葡萄球菌肺炎時及早進行細菌培養，有利于該病的早期診斷和治療。本研究收集本院流感季節金黃色葡萄球菌肺炎病人57例，分析其多次隨訪CT表現，探討其影像演變規律，旨在提高對該病的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年12月—2019年11月經臨床證實為金黃色葡萄球菌肺炎且排除其他部位感染病人109例，其中發生于流感季節（12月～次年2月）者57例（55例經痰液或支氣管灌洗液細菌培養證實，1例經血培養證實，1例經血培養及痰培養證實）。本組發生于流感季節的病人57例，男31例，女26例;年齡4～89歲，中位年齡56歲。合并基礎疾病25例，包括慢性肺病7例，慢性肝病3例，糖尿病3例，腎臟疾病6例，外傷5例，CO中毒1例;余32例既往無肺部基礎疾病，無腫瘤病史，無長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑或糖皮質激素病史。

1.2 臨床表現

本組57例病人均有不同程度發熱（起病時體溫37.5～41.0 ℃，熱型不規則），有咳嗽、咳痰表現37例，咯血8例，憋氣、胸悶20例。發病初期初診時，57例行血常規檢查，23例白細胞計數低于4×109/L，34例白細胞計數超過10×109/L;降鈣素原和C反應蛋白（CRP）水平均升高。

1.3 CT檢查

本組57例均行CT平掃，采用Siemenen sation cardiac 64層螺旋CT機，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA。掃描范圍從胸廓入口到腎上腺水平。由兩名高年資的放射科醫生進行CT圖像分析診斷。

2 結 ?果

2.1 首診CT表現

本組57例病人首次CT檢查均呈支氣管肺炎表現，即沿支氣管分布結節影、小斑片影征（圖1A、D、H），18例伴片狀磨玻璃影，15例伴支氣管壁增厚，11例并發單側或雙側胸腔積液。本組病人有52例（91%）累及雙肺，對稱性分布少。

2.2 隨訪CT表現

首診后1周內復查胸部CT，50例病人CT表現呈明顯進展，可見沿支氣管分布結節、小斑片影相互融合成大片實變影（圖1B、E），其中13例大片實變影中出現空氣支氣管征，19例伴支氣管壁增厚，4例出現空洞（圖1I），17例出現肺氣囊（圖1C），15例并發胸腔積液。首診后2～3周復查CT，經過臨床抗感染治療，45例支氣管周圍結節、小斑片影及大片實變影吸收好轉，12例病變范圍較前增大;17例肺氣囊病人中，5例肺氣囊消失，11例出現新肺氣囊（圖1F），1例較前變化不大;15例出現空洞，27例并發胸腔積液，4例并發氣胸（圖1G）。4～5周復查CT，52例病變吸收好轉，表現為邊界清楚的小斑片、索條影等慢性炎性改變，其中仍然并發肺氣囊10例、胸腔積液5例;5例進展或復發。

3 討 ?論

金黃色葡萄球菌肺炎好發于流感季節，本文的金黃色葡萄球菌肺炎病例中發生于流感季節者占52%，與有關文獻報道相符[9]。該病多見于兒童及老年人，本組63%的病人為兒童及老年人，與文獻報道相符[1]。金黃色葡萄球菌肺炎易導致肺組織壞死，屬于進展迅速的重癥肺炎，治療療程較長，臨床常采用經驗性治療，治療效果不佳，病死率較高。殺白細胞毒素（PVL）與該病的進展迅速及較重的臨床表現有關，肺組織感染PVL陽性金黃色葡萄球菌菌株后將產生大量中性粒細胞，損傷支氣管上皮，進而導致肺實質炎癥、組織壞死和出血等[16-17]。

目前，臨床主要依賴影像學檢查對金黃色葡萄球菌肺炎進行早期診斷[18]。NGUYEN等[19]研究表明，金黃色葡萄球菌肺炎最常見的CT特征為實變、磨玻璃影及空洞。本組57例病人初次CT檢查均表現為沿支氣管分布的結節、斑片影，18例（32%）伴片狀磨玻璃影，隨訪過程中15例（26%）出現空洞。本組流感季節金黃色葡萄球菌肺炎早期CT呈支氣管肺炎表現，部分伴片狀磨玻璃影，與其他病原體支氣管肺炎CT鑒別困難。本組52例（91%）病人累及雙肺，與文獻報道一致[15，19]。本組病例隨訪過程中19例出現支氣管壁增厚，考慮與中性粒細胞損傷支氣管上皮有關[20]。

對本組57例病人的隨訪復查顯示，該病有一定的演變規律。金黃色葡萄球菌肺炎早期影像診斷較困難，多數呈支氣管肺炎表現，但病變進展迅速，1周內復查CT，50例（88%）病人沿支氣管分布的小斑片、結節影融合成大片實變影，說明金黃色葡萄球菌毒力強，短期內使氣腔內分泌物迅速增多、病變范圍增大，進展迅速是金黃色葡萄球菌肺炎進展期的重要特點之一。本組病例中僅13例（26%）大片實變影中出現空氣支氣管征，其原因可能與金黃色葡萄球菌致病力較強，滲出物充填支氣管有關。

本組28例（49%）病人CT隨訪時出現肺氣囊，4例出現氣胸。肺氣囊是金黃色葡萄球菌肺炎相對特異性的CT征象[1，21]，其形成機制可能為支氣管黏膜水腫，支氣管內分泌物滯留，造成氣道單向活瓣性阻塞，導致小葉性過度膨脹后破裂。1周內CT復查，17例出現肺氣囊;2～3周CT隨訪，5例肺氣囊消失，11例出現新肺氣囊，1例較前變化不大;4～5周CT隨訪，10例肺氣囊仍未消失。肺氣囊對于診斷金黃色葡萄球菌肺炎具有重要意義。本組4例病人2～3周隨訪時出現氣胸，可能是由于胸膜下肺氣囊破裂所致。本組27例（47%）病人隨訪過程中出現胸腔積液，首診時11例，1周內15例，2～3周時27例，提示病變進展迅速，考慮主要由于病變侵及胸膜所致。本組15例（26%）病人CT隨訪過程中出現空洞，其機制可能為金黃色葡萄球菌可分泌細胞毒素導致肺組織壞死，壞死物經支氣管排出后可形成實變內空洞。本組病人1周內4例片狀影內出現空洞，而2～3周時15例出現空洞，可能與早期多數壞死組織尚未經支氣管排出有關;4～5周CT隨訪，空洞塌陷消失，最終演變為慢性炎性改變。

流感季節的吸入性金黃色葡萄球菌肺炎需與氣道侵襲性曲霉菌病進行鑒別。氣道侵襲性曲霉菌病也是流感季節常見的社區感染之一，流感也是該病的獨立危險因素，其CT表現也為支氣管肺炎表現，常伴有支氣管壁增厚、擴張，但擴張的支氣管內常見絲狀分隔，病變分布常以雙中上肺明顯，對稱性分布多見[22]。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，僅少數病人行CT增強檢查，其病例數太少，無法總結強化CT表現規律;本組病例數相對較少，需要擴大樣本數，以進一步驗證本研究的結果;本組病人病情不一，病人復查的時間間隔不同，該病的動態變化過程及變化時間需進一步探討。

總之，流感季節金黃色葡萄球菌肺炎CT表現如下：早期為支氣管肺炎表現，即沿支氣管分布的多發斑片、結節影，病變多累及雙肺;病情變化快，斑片、結節病變短期融合成大片實變，空氣支氣管征少見，部分小斑片或大片實變中出現氣囊、空洞，病變若侵及胸膜則出現胸腔積液、氣胸，短時間內幾種表現可單一或同時存在。該病診斷需短期隨訪復查觀察其演變過程[23]。因此，及時行CT檢查及隨訪復查對金黃色葡萄球菌肺炎的早期診斷以及預后評估有重要意義。

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（本文編輯 馬偉平）