病歷質量管理與持續改進

苑天文　歐陽常娟　葉冠

【關鍵詞】病歷質量管理;現狀分析;針對性改進;潛在風險;責任制度

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0287-02

病歷是指醫院在患者就醫期間用于記錄患者的各項檢查診斷報告的材料，能夠完整、客觀、連續性的記錄下患者的病情具體變化狀況以及病情的發展狀態。此類資料在醫院進行醫療活動的過程中有著極為重要的作用，病歷的質量往往會能夠有效的從側面體現醫院的總體醫療質量水平與醫院的內部管理水平，病歷管理與質控也是醫院日常進行診療活動的關鍵環節之一，合理有效的進行此類質量管控能夠有效的提升醫院的管理水平和工作質量。國內有文獻指出，通過對于醫院現狀進行合理的問題分析與針對性解決能夠提升醫院的病歷管理與質控水平，更加合理的使得醫院進行社會形象的建立與發展。針對于此情況，筆者特基于往年我院的病歷質量管理現狀進行分析，并進行提出針對性的改進建議，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

基于往年我院的病歷質量管理現狀進行分析，樣本選取我院2019年上半年病歷檢查樣本1000份2020年上半年病歷檢查樣份1000份，分為改進前組與改進后組，對于其病歷質量檢查情況進行對比分析。統計改進前組1000份病歷中出現的質量問題，并進行問題整理，以上信息搜集均采用SPSS22.0軟件做統計學結果分析，并采用雙人輸入信息庫防止信息錯誤，輸入完成后建立Excel表格進行對比。

1.2問題分析

本次研究中發現，我院實行病歷質量管理方案改進前存在以下問題：①病歷首頁部分信息缺失，患者基礎性信息不全，導致無法進行治療后隨訪或治療后隨訪困難;②病歷內容書寫不規范，存在診斷結果和手術名稱編碼缺失的情況;③病案首頁中患者藥物過敏欄缺失、臨床確診資料缺失的情況，存在可能的醫療風險與醫患糾紛風險;④患者體征描述缺失、治療既往史缺失，易導致患者出現錯診漏診的情況，不利于總體醫療風險的評估;⑤過多復制粘貼既往病史內容，導致主訴與現病史內容不符;⑥醫囑與病史內容不符，重要檢查項目原因與結果未在病史中體現;⑦上級醫師查房無疾病相關分析與指導意見;⑧部分病史無上級醫師簽名。

1.3原因分析

具體分析出現以上問題原因如下：①部分醫生或者相關人員對于病歷質量的重要性與意義依舊存在忽視或者認識不足的情況，從而導致相關醫療糾紛或者潛在風險的出現;②相關培訓制度的缺失，低年資的醫生或者相關工作人員往往會出現經驗不足或者不熟悉相關規范的情況，導致其自我保護意識不強，同時也出現工作流程執行不到位的情況;③相關工作制度的執行不到位與反饋缺失，目前醫院對于病歷質量的管理多是針對于終末階段的質控，而很少對于其中具體環節進行質控與質量檢查。因此，進行針對性的核對與檢查，將責任制度落實到個人，同時基于檢查結果進行反饋，才能真正的落實責任制度與相關管理制度，對于落實不到位的科室進行針對性的督促，并使其提出針對性的整改方案，才能真正提升病歷的質量，具體見表1。

表1 病歷質量缺陷原因分析

1.4整改方案與對策

針對于往年我院出現的相關問題進行相關對策的整理與整改方案的提出，具體如下：①提升相關工作人員對于病歷的重視程度，并基于其對于病歷質量的認識進行系統化的教育與培訓，病歷的質量往往關乎于醫院內部的總體管理水平與質量，也是醫院作為醫療機構開展相關醫療活動中的不可或缺的關鍵環節。尤其是病案首頁至關重要。要做到真正強化醫院病歷質量管理水平，首先需要進行組織全員對于相關病歷書寫、醫療事故處理、相關法律法規的學習，并在學習過程中結合我院現有的管理規章制度，對于書寫不規范的案例進行全院提出，做到警鐘長鳴。隨后可組織本院或外院經驗豐富專家宣講相關知識，結合其自身經驗與真實事例講述病歷質量與醫療糾紛之間的關系，從而使得醫務人員能夠更加切身的體會到病歷質量與自身、醫院的息息相關，提升其責任感的同時，也認識到病歷質量管理的重要性，積極予以配合與支持。同時也增加了其對于相關法律法規的認識與自我保護的意識，更加重視病歷書寫的嚴謹性與完整性。在醫院定期看展相關講堂與培訓，定期開展病歷書寫比賽，并舉辦相應的質量講評會，與會間需全員到場參加，基于病歷質量控制與教育，相關方法與經驗進行交流，結合醫院實際案例進行探討，定期組織培訓考核，全面增強相關工作人員的基礎知識理論與實踐操作水平;②強化電子信息化平臺建設，并強化病歷的多方位質控，合理運用應院內的HIS系統進行網絡化管理，對于病歷資料的規范化進行管理，并進行實時監控，從而有效發揮其監控優勢，在病歷管理與運行的過程中要對于醫院質控環節進行嚴格把控，盡量在病歷資料的質控工作基于環節之內的細節進行解決與監督，從而防止返工或者醫療糾紛的發生可以說通過電子化信息平臺的質控監管，能夠有效的提升電子病歷與紙質病歷的完整性，并基于框架結構完整性進行把控，保證病歷質量的同時解決質量問題，防止相關糾紛的發生可能;③建立健全質控管理體系與責任制度，強化反饋追蹤整改機制。目前我院的病歷質控一般集中于病歷終末質量質控階段，質控檢查人員多半為我院高年資醫師擔任，在病歷質量管理檢查的過程中部分人員存在應付差事，敷衍了事，缺乏認真負責態度，病史督察員缺乏與其他科室相關人員的溝通交流，從而很難針對性的提升病歷的質量。所以需要建立相關反饋制度，并健全病歷質控追蹤與整改，從而將質控工作落到實處，提升總體的醫院病歷質量情況。強調基于一線經驗的落實與實施，通過多種方法將臨床的問題進行反饋，并與質控人員進行一定的交流，就發現的問題由科室負責人進行督促性整改，針對于個人情況進行監督。同樣的在質控的過程中也要針對于病歷的具體情況進行標準化的監督，對于理由進行詳細闡述，要求整改的同時進行定期的檢查，并進行個人績效的考評，計人年度綜合目標考核情況之中。

1.5統計學方法

本次研究采用SSPS22.0進行統計學分析。

2結果

2比較改進前后病歷質量檢查結果

基于往年我院的病歷質量管理現狀進行分析并于2019年推行改進后的病歷質量管理方案，樣本選取我院2019年上半年病歷檢查樣本1000份與2020年上半年病歷檢查樣本1000份，分為改進前組與改進后組，對于其病歷質量檢查情況進行對比分析。我院病歷質量管理存在電子病歷管理缺失、相關責任制度落實不到位、相關人員缺乏專業培訓等情況，進行針對性改進后有效提升了病歷質量與相關人員認識，改進前后相關數據差異明顯（P<0.05），見表2。

表2 比較改進前后病歷質量檢查結果（n，%）

3討論

由于傳統的病歷管理模式存在大量的弊端，病歷管理沒有一套規范性的流程，管理也較為松懈，從而導致病歷管理的效率和質量較差;病案管理人員工作量大，導致后期病歷出現的問題沒有相應的問責人。采取了相關質控管理制度后我們發現我院病歷質量管理存在電子病歷管理不全、相關責任制度落實不到位、相關人員缺乏專業培訓等情況，進行針對性改進后有效提升了病歷質量與相關人員認識，從多個方面進行病歷管理工作內容的明確化和專人專崗的責任制，使得每個管理人員的工作內容明確，職責分明;將病歷的管理與個人年度考核進行掛鉤，使管理人員加強對工作的責任心，并且提高了工作的效率，從而提高病歷管理的質量水平;通過定期的對病歷的內容和完整性進行檢查，認真核對首頁內容的準確性，并對出現錯誤、缺失或者遺漏部分進行補充和修改，減少了病歷的破損率和缺失率，使得病歷更加具有完整性和準確性。

病歷質量的提升往往是一個循序漸進的過程，在醫療機構開展醫療工作的過程中，相關制度的完善與制定是關鍵所在，隨著社會經濟的發展，人們對于醫院的選擇越來越多，同時對于醫院質量與社會現象的要求也就越來越高。病歷是對患者的病情最真實的記錄文檔，同時也是幫助醫院了解患者的具體病情進行治療的工具，基于病歷資料能夠對患者病情進行一定的了解，從而更加有效的分配醫療資源與增加治療質量。

綜上所述，我院通過進行針對性改進病歷質量管理后，有效改善了病歷質量管理現狀，有效的增加了醫院的社會信譽與服務質量，減少了病歷質量管理過程中可能存在的潛在風險。