“十四五”時期中國醫療保障制度的發展思路與重點任務

“十四五”中國醫療保障發展的現實基礎與制約因素

在“十三五”即將收官之際，我國需要立足現實基礎，堅持問題與目標雙導向，科學籌劃“十四五”期間的醫療保障發展規劃。

（一）“十三五”奠定的發展基礎

（1）出臺了全面深化醫療保障改革的頂層設計。2020年3月，我國正式發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出兩個階段的目標任務，并從完善公平適度的待遇保障機制、健全穩健可持續的籌資運行機制、建立管用高效的醫保支付機制、健全嚴密有力的基金監管機制、協同推進醫藥服務供給側改革、優化醫療保障公共管理服務、組織保障等七個方面系統地闡明了深化改革的具體目標任務與行動綱領，從而為醫療保障“十四五”規劃提供了基本依據。

（2）醫療保障管理體制從部門分割走向了集中統一。2018年5月，國務院機構改革中組建國家醫保局統管全國的醫療保障事務及相關工作，實現了全國醫療保障事務集中統一監管的目標，它構成了“十四五”時期推動我國醫療保障制度改革全面走向深化，進而實現基本成熟、定型目標的組織基礎。

（3）相關改革與制度建設取得了重要進展。第一，實現了城鄉居民社會醫療保險制度整合。第二，明確取消居民醫保個人賬戶和推進職工醫保個人賬戶改革的取向。第三，醫保支付方式改革走向深化。目前，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成，異地就醫直接結算系統得到了升級。第四，醫保基金監管體系建設已經起步。2018年以來采取打擊騙保專項行動取得階段性成果，國務院將制定專門的醫保基金監管條例，醫保制度運行監管將從放任不管或無法監管轉向依法有序的全方位、全流程監管。第五，藥品專項談判制度與集中采購和使用機制初步建立。有效地發揮了以醫保制度推進“三醫”聯動的杠桿作用。

（4）醫保信息化、標準化建設取得全面進展。全國統一的醫保信息業務編碼平臺基本建立，為提升我國醫療保障治理能力，推進醫保高質量發展提供了技術支撐。

（二）影響“十四五”時期醫療保障制度改革的主要因素

（1）醫療保障的制度性缺陷日益顯性化。其一，主體各方權責不清晰，導致基本醫療保險籌資責任日益失衡。以職工醫療保險為例，現行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區的單位繳費率更高（如上海為9.5%），單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質上體現為單位或雇主責任；在居民醫療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現在普遍變成了3∶1以上，個別地區甚至到了15∶1。同時還一直僵化地延續著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫療保險基金中支出的醫療費用卻是在崗職工的三倍甚至更高，導致了責任錯位。在居民基本醫療保險中，高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫療保險費，嚴重背離了籌資責任應按收入高低合理分擔的基本原則，亦抑制了個人籌資水平的提升。其二，職工醫保個人賬戶的結構性缺陷仍未矯正，導致醫保制度統籌保障能力大幅削弱。2018年，全國基本醫保統籌基金累計結存16156億元，職工醫保個人賬戶累計結存7284億元，后者相當于前者的45%；2019年，全國職工基本醫療保險統籌基金累計結存（含生育保險）14128億元，職工醫保個人賬戶累計結存8426億元，后者相當于前者的近60%。這還不包括醫保個人賬戶用于非疾病醫療支出等低效率的使用。其三，缺乏統一的法定醫保待遇清單，導致各地差距過大且易引發矛盾。如職工醫保的保障水平明顯高于城鄉居民，2018年職工次均住院費用為11181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6577元和55.3%。同時，醫療保險大多處于市縣級統籌層次，不同統籌地區的醫保待遇執行標準存在著較大差異。這不僅與疾病風險分散的大數法則相悖，更使醫療保險制度公平性受到影響。其四，法制化程度極低，極大地制約著醫療保障的發展。目前主要依據大量政策性文件實施醫保，導致違法違規現象普發高發，嚴重危及醫保基金安全與醫保制度的健康發展。

（2）深化醫療保障改革的社會風險持續加大。如取消醫保個人賬戶并讓退休人員繳費、提高職工個人繳費均會對現有參保群體的個人利益產生影響；居民醫療保險應當根據參保人收入狀況來確定繳費義務，但會引發中高收入者不滿；提升統籌層次會遭到基金結余偏多地區的反對；醫保經辦機制改革則需要打破各地現行的機構定性差異、干部人事體制以及相關的財物管理制度等；“三醫”協同改革須推進藥品、醫用耗材價格合理確定、提升醫療服務質量和切實推行分級診療，但會直接影響到醫藥行業、醫療衛生機構的現有利益格局，同樣會遇到抵觸與不滿。

（3）面臨的挑戰日益巨大。一是人口結構的深刻變化。老齡化的加速發展，不可避免地帶來醫療費用持續增長，而退休人員及其原單位不再繳納醫療保險費亦導致出現繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續擴大的“系統老齡化”趨勢。在人口流動規模龐大、人戶分離現象成為社會生活新常態背景下，居民醫療保險以戶籍為依據參保急需改變。二是疾病譜變化。慢性病已成醫療費用支出的主要構成部分，給醫療保障制度帶來了相應的挑戰。三是就業形態發生深刻變化。靈活就業成為越來越多勞動者的選擇，以互聯網為平臺的各種新業態呈爆發狀態，這使以正規勞動關系為基本依據的職工基本醫療保險很難適應。四是健康保障需求持續升級。人們對健康的訴求從“不生病”走向身體素質的高質量，很自然地轉變為對醫療服務需求的升級，并必然呈現出多樣化、個性化與多層次需求，進而對整個醫療保障體系的建構與發展提出挑戰。

“十四五”醫療保障改革與發展的理念創新與目標設定

（一）創新醫療保障制度的發展理念

“十四五”時期我國醫療保障改革與體系建設的指導思想，應當是堅持以人民健康為中心的發展思想，以切實解除人民群眾疾病醫療后顧之憂、構建高質量的中國特色醫療保障制度為目標，以優化基本醫療保險制度和促進多層次醫療保障體系加快發展為著力點。為此，需要對現行制度所持理念做出優化：

（1）從覆蓋全民走向普惠公平。未來的發展必須以制度公平保障全民權利公平。普惠體現在全體人民一個不少地被醫療保障制度所覆蓋；公平主要體現在籌資責任合理分擔和待遇標準的統一上，應逐步縮小城鄉、地區、人群間醫療保障公共服務和待遇標準差距。

（2）從統賬分割走向互助共濟。醫療保險制度的可靠性只能建立在互助共濟基礎之上，必須全面強化互助共濟功能，取消醫保個人賬戶與相應的權益置換，提高統籌層次，夯實以“大醫保、大健康”為導向的社會統籌基金。

（3）從權責不清走向權責匹配。未來需要將權責清晰且責任分擔均衡化作為基本理念，建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調整機制，以此確保醫療保險基金能夠伴隨收入增長和責任均衡而持續增長。

（4）從以收定支走向以支定收。以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫保制度的內在要求，它能倒逼籌資責任走向均衡和權責邊界走向清晰，并使多層次醫療保障體系建設具有動力。因此，從以收定支走向以支定收應當成為新時期醫療保障制度的新發展理念。

（二）醫療保障的發展目標與考核指標設定

（1）實現全民參保。職工應嚴格按照勞動關系參保繳費，居民應由自愿參保轉為強制或自動參保，同時還需要創新經辦方式，將靈活就業與新業態從業人員全部納入醫保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據戶籍參保為常住人口參保。

（2）促使籌資相對均衡。應逐步均衡各方籌資責任，在堅守互助共濟本質條件下穩步走向責任共擔、相對均衡、穩定可持續的籌資機制。還需要改變醫保基金結余偏多的現象，適當調整單位和個人繳費率，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比例，逐步實行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費過渡政策。

（3）切實推進法定醫保待遇公平。建立全國統一的基本醫療保障待遇清單，明確待遇確定和調整的政策權限、依據和程序，確保待遇水平、待遇調整和待遇落實統一，合理提高待遇水平。探索地方附加公共衛生項目，增加特定人群待遇，切實解決災難性醫療支出帶來的后顧之憂。協同門診統籌、按人頭支付改革，穩步推進分級診療制度，進一步提升異地就醫管理制度趨同、系統容納趨活、報銷結算趨簡的水平。

（4）加快法治化步伐。應當構建起醫保法治化的基本法律框架，并加強醫保執法，逐步探索建立專業、成熟的執法隊伍和管理規范，持續依法打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫保法治意識和法治責任。

（5）堅持醫保基金預算平衡。針對目前醫療保險基金結余過多現象，應當確定預算平衡、略有結余的目標，而增強參保人之間的互濟性和提高統籌層次應當成為必由之路。

（6）積極推進體系結構多層次化。“十四五”時期應當明確多層次醫療保障體系建設的結構與功能定位，并采取措施穩步推進，以充分調動市場主體與社會力量的積極性。

依據上述目標，可以設定若干關鍵指標，見表1。

“十四五”醫療保障制度改革與發展的重點任務

（一）加快優化現行制度安排，促使法定醫療保險制度走向成熟

（1）進一步明確法定醫療保險制度的主體地位與功能定位。核心是人民群眾的疾病醫療特別是重大疾病醫療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫療保險制度不再出現因病致貧、因病返貧現象，任何人不再因重大疾病的發生而使生活質量受到較大影響。

（2）取消醫保個人賬戶，矯正法定醫療保險的制度性缺陷。一是以門診醫療費用社會統籌取代職工醫保個人賬戶，進而提高門診醫療保障水平。二是取消用人單位繳費中部分劃入職工醫保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進入醫保統籌基金；停止或減少向退休人員個人賬戶劃撥資金的比例或按照老中青區別對待，最終實現所有繳費全部進入醫保統籌基金。三是對個人賬戶采取留存歸己并繼續用于支付其自負醫療費用或用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業健康保險等。

（3）積極穩妥推進籌資責任均衡化和醫保待遇清單統一。一是穩步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化，以各負50%的繳費責任為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調整到“十四五”末的2∶1。二是適時廢止退休人員不繳費政策。三是居民法定醫保的籌資機制由目前的定額、等額繳費制轉向以收入為基準的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費。四是建立法定醫療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫保待遇公平，建立個人自負醫療費用的封頂線。

（4）提高法定醫保制度的統籌層次，全面實現省級統籌。同時，有必要建立法定醫療保險統籌基金調劑機制，重點補助在醫保轉移接續過程中引發的利益分配問題和突發公共衛生事件導致的醫保基金支付負擔不均問題，進而增進這一制度在全國范圍內具備更強的保障能力與可持續發展能力。

（5）進一步推進法定醫療保險制度整合。不僅應高質量地完成城鄉居民基本醫療保險制度整合的任務，而且應在職工與居民基本醫療保險制度整合方面邁出穩健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間用統一的法定醫保制度安排覆蓋全民。關鍵是要以職工基本醫療保險為標桿，推動居民基本醫療保險逐步向其看齊。應鼓勵發達地區先行探索，通過基金一體化實現基本醫療保險的一元化。

（二）建立護理保險制度，發展補充醫療保障

（1）加快建立適合國情的長期護理保險制度。在厘清疾病治療與失能護理責任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標，遵循互助共濟原則，在滿足有需要者的護理需求的同時，確保法定醫保基金不受非疾病醫療風險的侵蝕。

（2）重點發展商業健康保險與慈善醫療。一是出臺多層次醫療保障體系建設的頂層設計，明確不同層次的功能定位。二是將商業健康保險作為關鍵著力點，促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫療保障與健康服務。三是對慈善醫療加大扶持力度。

（三）加快法制建設，促使醫療保障制度步入法治化軌道

（1）制定專門的醫療保障法律。有兩個方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫療保障法》作為基本法，通過該法明確賦予全民的法定醫療保障權，同時明確各方主體的責任，突出權利與義務相結合的規制，并對多層次醫療保障體系進行全方位的規制；二是制定《醫療保險法》，主要對法定基本醫療保險進行全面規制。無論哪種方案，均須明確醫療保障體系的基本框架、政府責任、籌資機制與責任分擔比例、管理體制及運行機制、監督機制等。

（2）全面加快醫療保障法規與規章建設。“十四五”期間應制定有關基本醫療保險、醫療救助、商業健康保險、慈善醫療以及醫保基金監管、醫保信息化與標準化建設、醫療保險經辦等多種行政法規或部門規章，為整個醫療保障制度體系的正常運行與健康發展提供明確、具體的依據。

（3）構建完整的行政、司法和社會監督體系。需要明確國家醫保局為全國統一的醫療保障行政監管和執法主體，實行一部門負責、多部門配合制，同時加強與監察、公安、衛健、藥監、審計等部門協調配合，形成監管合力。通過調查、抽查、受理舉報投訴等方式進行監督檢查。還應當充分利用基于大數據人工智能的智能監控等手段，不斷提升監管能力和水平。對違法違規行為及責任人采取必要的司法手段亦屬必要。