布托啡諾聯合右美托咪定對機械通氣患者鎮痛鎮靜的效果觀察

吳蘇華 梁國源 戚應靜

廣東省東莞市第八人民醫院重癥醫學科，廣東東莞 523325

右美托咪定是臨床上較為常見的一種鎮痛鎮靜藥物，隨著近年來人們健康理念的不斷增強及生活水平的不斷提高，單一的右美托咪定應用效果已然無法滿足醫護人員及患者的需求[1-2]。布托啡諾是近年來所研發的一種新型阿片類受體激動拮抗劑，其在人體內的代謝產物具有激動k- 阿片肽受體的作用，且對μ- 受體具有激動和拮抗的雙重藥理功效[3-4]。本研究通過探討布托啡諾聯合右美托咪定對2017 年1 月～2019 年11 月我院ICU 收治的機械通氣患者鎮痛鎮靜效果，目的在于為臨床機械通氣患者提供一種更為安全、有效的鎮痛鎮靜方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月～2019 年11 月 我 院ICU 收治的機械通氣患者96 例納入研究，按照隨機數字表法分成復合組及對照組，每組各48 例。復合組中男29 例，女19 例，年齡41 ～58 歲，平均（48.9±3.4）歲；文化程度：初中或初中以下22 例，高中或高中以上26 例；機械通氣病因：呼吸衰竭13 例，外科手術后19 例，嚴重創傷10 例，心力衰 竭6 例；體 重 指 數（BMI）12 ～20kg/m2，平 均（15.82±2.83）kg/m2；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分11 ～21 分，平均（16.24±4.33）分。對照組中男27 例，女21 例，年齡41 ～59 歲，平均（49.0±3.4）歲；文化程度：初中或初中以下21 例，高中或高中以上27 例；機械通氣病因：呼吸衰竭12 例，外科手術后20 例，嚴重創傷11 例，心力衰竭5 例；BMI 12 ～20kg/m2，平均（15.77±2.85）kg/m2；APACHE Ⅱ評分11 ～21 分，平均（16.28±4.36）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準[5]：（1）所有納入對象均接受機械通氣；（2）年齡40 ～60 歲；（3）均為ICU 住院患者；（4）患者病歷資料數據齊全。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者；（2）血流動力學紊亂者；（3）合并明顯意識障礙或其他相關并發癥者；（4）正參與其他研究者。所有受試者家屬均在知情同意書上簽字，并獲批于醫院醫學倫理委員會。

1.2 方法

對照組實施右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）鎮痛鎮靜干預，起始劑量為0.7 ～1.0μg/（kg·h），間隔2h 采用Richmond 鎮靜躁動評分（RASS）對患者實施評估，若RASS 評分處于-2 ～1 分，則無需調整計量，持續維持當前劑量泵注≥48h；若評分＞1 分，則按照患者的具體情況適當增加泵注劑量，當最高不可超過1.5μg/ （kg·h），若評分＜-2分，則于0.5～1.0μg/ （kg·h）內適當調整劑量，直至RASS 評分處于-2 ～1 分，持續泵注≥48h。復合組則予以布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20020454）聯合右美托咪定鎮痛鎮靜干預，其中右美托咪定的應用方式和對照組一致，布托啡諾初始劑量為20 ～30μg/（kg·h），同時采用重癥監護室疼痛觀察工具法（CPOT）對患者進行評估，如評分≤3 分，無需調整藥物劑量，持續泵注≥48h；若評分＞3 分，則應按照患者的具體情況適當增加泵注劑量，最高劑量不得超過30μg/（kg·h），若此時評分仍＞3 分，給予其他鎮痛藥物泵注干預。

1.3 觀察指標

比較兩組鎮痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量，RASS 評分及CPOT 評分[6]，治療前后兩組血流動力學指標及呼吸頻率，不良反應發生情況。血流動力學指標包括心率、平均動脈壓；不良反應包含呼吸抑制、低血壓、心動過緩及譫妄等。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，計量資料以（± s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較

復合組鎮痛起效時間、喚醒時間均短于對照組，且右美托咪定用量少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較（± s）

表1 兩組患者鎮痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較（± s）

組別 n 鎮痛起效時間（s）喚醒時間（min）右美托咪定用量（μg/d）復合組 48 23.17±5.69 3.41±0.88 410.72±22.37對照組 48 31.75±7.75 5.26±1.39 517.37±15.72 t 6.183 7.791 27.025 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較

復合組RASS 評分及CPOT 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 治療前后兩組患者血流動力學指標及呼吸頻率情況比較

治療后復合組心率、平均動脈壓及呼吸頻率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較（± s，分）

表2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較（± s，分）

組別 n RASS評分 CPOT評分復合組 48 0.78±0.31 2.01±0.68對照組 48 1.25±0.47 2.85±0.94 t 5.783 5.016 P 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應評價比較

復合組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

機械通氣是臨床上應用較為廣泛的支持患者呼吸的重要手段，有利于緩解嚴重缺氧及二氧化碳潴留，為患者的進一步治療爭取寶貴時間及條件。針對機械通氣患者，往往需要實施安全、科學的鎮靜鎮痛干預，從而達到降低機械通氣相關并發癥發生風險及縮短通氣時間、維持血流動力學穩定的目的。在臨床上，ICU 行機械通氣患者的病情往往較重，加之機體功能普遍下降，甚至可能出現器官衰竭及功能損害等狀況[7-8]。此外，機械通氣會在一定程度上增加患者的焦慮、煩躁等負性情緒及疼痛程度，從而會加劇體內相關器官的負荷，進一步加劇病情[9]。相關研究報道顯示，氣管插管、監測方式及治療方式等均會誘發患者疼痛、焦慮及煩躁，由此可見，對機械通氣患者進行合理有效的鎮靜鎮痛干預顯得尤為重要[10-12]。迄今為止，臨床上可用于ICU 機械通氣患者鎮痛鎮靜的相關藥物較多，而相關指南指出[13-15]，機械通氣患者的鎮痛鎮靜目標當以患者處于睡眠狀態，且能喚醒以及完成各種指令動作，為病情觀察及神經功能評價提供便利為主。不同的鎮痛鎮靜藥物對于患者的效果存在一定差異。因此，尋找一種合理有效的鎮痛鎮靜方案顯得極為重要，亦是目前臨床廣大醫務人員及患者共同關注的熱點。

本研究結果顯示，復合組鎮痛起效時間、喚醒時間均短于對照組，且右美托咪定用量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這在崔巍等[16]的研究結果中得以證實，布托啡諾聯合右美托咪定應用于ICU 機械通氣患者中具有較佳的鎮靜、鎮痛作用。分析原因，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺受體激動劑，主要是通過影響腦干藍斑區域α2腎上腺受體，繼而發揮鎮靜鎮痛作用，從而緩解患者的痛苦。而布托啡諾屬于嗎啡喃衍生物，亦屬于混合型阿片類受體激動拮抗劑，存在較低的α受體親和力，有利于防止患者煩躁，且鎮痛效價約為嗎啡的6 倍左右，而有效的鎮痛時間與嗎啡相當[17-19]。兩藥聯合具有一定的協同互補作用，因此可在一定程度上提高鎮痛鎮靜效果。此外，治療后復合組心率、平均動脈壓及呼吸頻率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明了布托啡諾聯合右美托咪定應用于機械通氣患者中，可有效維持患者的血流動力學穩定，同時改善呼吸頻率。究其原因，布托啡諾以及右美托咪定起效速度均較快，兩者聯合應用可迅速縮短鎮痛的起效時間，對患者起到較為理想的鎮痛鎮靜效果，繼而達到維持血流動力學穩定的作用。加之布托啡諾無呼吸抑制作用，從而可改善呼吸頻率。另外，復合組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示了布托啡諾與右美托咪定聯合應用于機械通氣患者中，可顯著減少相關不良反應的發生。究其原因，布托啡諾及右美托咪定兩種藥物于體內的代謝速度較快，停藥后便可迅速恢復正常，從而對患者形成了較佳的保護，且有效減輕患者的疼痛，繼而達到降低不良反應發生風險的目的。另有相關研究報道證實[20-21]，右美托咪定雖然起效迅速，作用較強，但存在一定的呼吸抑制作用。而本研究中復合組的呼吸抑制發生人數少于對照組，其中主要原因可能與復合組干預方式有效減少右美托咪定使用劑量有關。

表3 治療前后兩組患者血流動力學指標及呼吸頻率情況比較（± s，分）

表3 治療前后兩組患者血流動力學指標及呼吸頻率情況比較（± s，分）

組別 n 心率（次/min） 平均動脈壓（mm Hg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后復合組 48 138.22±15.72 85.82±12.39 108.75±13.28 82.48±8.23 38.08±6.27 26.11±4.02對照組 48 137.95±16.01 112.75±13.82 109.11±13.41 91.75±9.01 38.14±6.33 33.09±5.11 t 0.083 10.052 0.132 5.263 0.047 7.438 P 0.934 0.000 0.895 0.000 0.963 0.000

表4 兩組患者不良反應評價比較[n（%）]

綜上所述，布托啡諾與右美托咪定同時應用于機械通氣患者的鎮痛鎮靜干預中，可獲得較為理想的效果，有效維持患者血流動力學穩定，減少相關不良反應的發生。