腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合腺肌瘤切除治療子宮腺肌病的臨床觀察

余 琳 全曉廣

廣東省佛山市南海區婦幼保健院婦科，廣東佛山 528200

子宮腺肌病是婦科臨床常見病，痛經、月經過多、不孕以及慢性盆腔疼痛等是其典型的臨床表現。目前該病的根治方法是子宮切除術，然而年輕或要求保留生育功能的患者應首選藥物治療。對于藥物難治性腺肌病或不適合長期藥物治療的患者，可以采取保守手術。子宮腺肌瘤切除術是目前常用的保守治療手術方式，隨著微創技術進展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術已在臨床上廣泛應用。本研究探討腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術中應用雙側子宮動脈阻斷的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年5 月我院婦科收治的子宮腺肌病患者32 例。納入標準：（1）以中重度痛經及經量增多為主要癥狀，伴/ 不伴經期延長；（2）婦科檢查子宮質硬增大如孕8 ～12 周，局限性結節隆起；術前檢查血清糖抗原125（CA125）升高（＞35U/mL），經陰道彩色超聲診斷為子宮腺肌病并子宮腺肌瘤形成，腺肌瘤直徑為3 ～6cm；（3）育齡期婦女，無生育要求；（4）有保守治療意愿并簽署知情同意書；（5）術前行宮頸細胞學或陰道鏡檢查排除宮頸病變，并行診斷性刮宮排除子宮內膜惡性病變。排除標準：（1）短期內計劃妊娠；（2）嚴重心肺功能不全、膈疝、合并血液系統疾病、肝腎疾病，不能耐受手術、麻醉者；（3）盆腔急性或亞急性疾病者；（4）合并神經精神疾病者。患者平均年齡（37.8±6.3）歲，10 例（31.3%）合并有盆腔子宮內膜異位癥，8 例（25.0%）合并子宮肌瘤，14 例（43.8%）有不同程度的繼發貧血。

1.2 方法

術前貧血患者需將血紅蛋白量糾正至80g/L。手術器械采用德國STORZ 生產的電視腹腔鏡系統，麻醉采用氣管插管全麻。患者常規消毒鋪巾，經陰道放置舉宮器以配合手術需要定位子宮，取15°～20°頭低臀高位，二氧化碳氣腹成功后于臍孔邊緣作1cm 橫形切口，穿刺10mm Trocar 置入腹腔鏡。第1 操作孔取左側髂前上棘內側3cm 處，第2 操作孔取右側麥氏點處，均置入5mm Trocar。第3 操作孔取臍部與第1 操作孔連線中點外側，置入10mm Trocar。（1）助手持舉宮器將子宮偏向對側，術者于子宮圓韌帶、卵巢懸韌帶、髂外動靜脈組成的三角區域無血管處打開側腹膜，平行卵巢懸韌帶向前內方向剪開側腹膜，暴露輸尿管及其內側的髂內動脈，雙極電凝并剪斷子宮動脈起始段。同法處理對側。（2）用穿刺針刺入腺肌瘤假包膜層并注射垂體后葉素6U，單極電鉤切開瘤體突出處，盡量切除全部病灶，利用旋切器逐次旋切取出瘤體。創面用雙極電凝徹底止血，以2-0 薇喬可吸收線縫合關閉瘤腔，注意縫合時切口對合整齊，不留死腔。術后月經恢復來潮第2 天予皮下注射戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，J20160052）第一次，3.6mg/ 次，間隔28d 重復用藥，共3 次。術后隨訪24 個月。

1.3 觀察指標

記錄每例患者手術時間、術中出血量、標本重量、并發癥發生情況、術后肛門排氣時間及住院時間。所有患者術前及術后1、6、12、18、24 個月各隨訪1 次，隨訪內容包括痛經癥狀評分、月經量評分、經陰道彩色超聲了解子宮體積變化。患者采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對經期疼痛程度進行自我評估[1]。采用月經失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）對月經量進行評估[2]。子宮體積計算：將子宮的長徑、橫徑及前后徑B 超測值按照公式0.523×a×b×c（cm3）（公式中的a、b、c 分別代表子宮的三徑線長度）計算子宮體積。

分別于術前和術后1、6、12、18、24 個月月經來潮第2 天，抽取患者外周靜脈血約10mL，以3000r/min 離心約4min，提取上清液放置于-80℃冰箱中保存。應用羅氏電化學發光儀檢測CA125，采用貝克曼全自動電化學發光儀檢測黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 統計學軟件對數據進行分析。呈正態分布的計量資料以（± s）表示，組間比較采用方差分析。以α=0.05 為檢驗水準,P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均在腹腔鏡下順利完成手術，無盆腔血腫及鄰近血管、神經、臟器損傷等相關并發癥發生。平均術中出血量為（86.92±17.58）mL，平均手術時間為（61.93±4.62）min，平均切除標本重量為（175.56±37.42）g。 平均術后肛門排氣時間為（16.22±2.63）h，平均住院時間為（4.78±0.64）d，無一例患者出現發熱，術后并發癥發生率為0。截止至2020 年5 月，全部病例均完成2 年隨訪。

2.1 痛經癥狀、月經出血量評分

術前與術后1、6、12、18、24 個月的痛經癥狀和月經出血量評分比較差異均有統計學意義（P ＜0.01），見表1。所有患者痛經、月經多均有明顯程度緩解。術后1、6、12、18、24 個月之間的痛經癥狀和月經出血量評分比較，差異則無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 子宮體積、血紅蛋白及CA125水平變化

術后1、6、12、18、24 個月子宮體積、血紅蛋白計數、CA125 水平與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），術后各階段子宮體積、血紅蛋白計數及CA125 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 32例腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合腺肌瘤切除患者術前及術后療效指標比較（± s）

項目 術前 1個月 6個月 12個月 18個月 24個月 F手術前后比較P手術前后比較F術后各月比較P術后各月比較VAS評分（分） 7.92±1.61 2.78±1.31 2.89±1.21 2.71±0.89 2.72±1.05 2.79±1.08 95.874 0.000 0.133 0.970 PBAC 評分（分）138.43±61.92 49.42±17.89 48.84±17.31 48.53±19.14 49.47±17.89 49.33±17.41 46.898 0.000 0.017 0.999血紅蛋白（g/L） 8.54±1.93 11.48±1.22 11.24±1.41 11.74±1.12 11.79±0.91 11.92±0.84 31.804 0.000 1.892 0.115子宮體積（cm3） 181.52±31.14 153.91±23.09 154.29±22.91 152.82±23.21 155.24±23.52 153.53±22.76 6.717 0.000 0.049 0.996 CA125（U/mL） 59.52±14.19 37.38±9.22 36.89±8.69 36.24±7.91 37.18±8.75 36.79±8.62 28.520 0.000 0.081 0.988

表2 32例患者治療前后FSH、LH、E2水平變化比較（± s）

表2 32例患者治療前后FSH、LH、E2水平變化比較（± s）

項目 術前 1個月 6個月 12個月 18個月 24個月 F P FSH（U/L） 8.94±2.12 9.25±2.33 8.67±2.17 8.89±2.42 9.35±2.42 9.23±2.44 0.409 0.842 LH（U/L） 5.49±0.76 5.78±0.92 5.46±0.81 5.54±0.75 5.56±0.84 5.53±0.79 0.625 0.681 E2（pmol/L） 324.55±37.24 328.48±36.45 330.89±38.53 326.43±34.58 328.58±35.78 330.55±39.56 0.137 0.984

2.3 FSH、LH及E2變化

術前及術后1、6、12、18、24 個月FSH、LH、E2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

子宮腺肌瘤切除可減輕痛經、月經量多等相關癥狀，是生育年齡患者首選的保守手術治療方式[3]。有學者對腺肌瘤切除和次全子宮切除兩種術式治療腺肌瘤的效果進行比較，發現如腺肌瘤病灶剔除較徹底，兩種術式改善臨床癥狀的效果無明顯差異[4]。對于局灶型子宮子宮腺肌病，腹腔鏡腺肌瘤切除術可取得相對子宮內膜切除/ 消融、子宮動脈栓塞、超聲引導高能聚焦消融（HIFU）等其他保守治療方法更為持久的治療效果[5]。有學者指出，術前血清CA125 水平較低而未伴發子宮內膜異位癥的患者術后痛經復發率較低，從子宮腺肌瘤切除術中獲益更大[6]。本研究中追蹤32 例患者術后24 個月痛經程度較前顯著減輕，未見復發，考慮與手術病例選擇有關，32 例患者術前B 超提示子宮病變局灶性形成子宮腺肌瘤，有利于盡可能切除病變組織，術后GnRH-a 后續治療也有助于鞏固手術療效，降低復發率。

腹腔鏡手術比較開腹手術具有創傷小、術后粘連減少、康復快等優點。出血多、止血困難是腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術中需要解決的關鍵問題。子宮腺肌病病理特點是子宮內膜腺體及間質異位侵入子宮肌層中，與正常子宮肌層分界不清[7]，剔除病灶時越接近子宮正常組織則出血量隨之增加。常規方法的腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術，無法采用開腹手術中止血帶束縛子宮峽部阻斷子宮動脈上行支血供的方法，故出血增多、術野不清，不利于切口分層整齊縫合，術后血腫形成及繼發感染發生率增高。反復多次電凝，也會增加熱損傷，可導致切口愈合不良。

2000 年臺灣學者首次提出以子宮動脈阻斷術[8]，其目的是減少術中出血，提高手術安全性。隨著取代縫扎的雙極電凝、Ligasure 等血管閉合器械廣泛應用，該技術在腹腔鏡下操作更為便捷，適用范圍已拓寬至子宮切除、子宮肌瘤/ 子宮腺肌瘤剔除、瘢痕妊娠等手術治療中[9-10]。子宮動脈阻斷的解剖部位可選擇子宮動脈起始段或宮旁，宮旁操作的方法為于子宮峽部外側2cm 處剪開闊韌帶后葉，打開腹膜，分離并暴露雙側搏動的子宮動脈，確認輸尿管的位置及安全性，緊貼宮旁以雙極電凝鉗夾電凝子宮動脈[11]。宮旁處理子宮動脈時如遇到炎癥或子宮內膜異位癥粘連導致邊界結構不清可引起輸尿管損傷。由于子宮動靜脈在貼近宮旁位置，如不慎損傷子宮靜脈，會導致難以控制的出血[12]。本研究采用子宮動脈起始段結扎，起始段結扎比較宮旁結扎的優點是與子宮距離遠，操作不易受子宮形態異常、宮頸部占位病灶壓迫、宮旁粘連等因素影響，分離子宮動脈時直視辨認輸尿管，減少不必要的損傷。子宮動脈阻斷后進行腺肌瘤切除可減少子宮創面出血，術野清晰，解剖層次分明，利于創面對合和子宮重建。研究發現，子宮腺肌病患者行雙側子宮動脈阻斷術后異位子宮內膜組織凋亡相關分子的表達明顯增加，考慮與短暫缺血缺氧有關，提示子宮動脈阻斷可在組織及細胞水平上清除腺肌病病變，從而達到有效治療子宮腺肌病的目的[13]。本研究32 例患者腹腔鏡子宮動脈阻斷聯合子宮腺肌瘤病灶切除術后子宮體積明顯縮小，有效減少月經量，術后疼痛評分、CA125 水平明顯降低，無并發癥發生，說明在子宮動脈阻斷術輔助下，通過腹腔鏡能最大程度地切除病灶，療效確切。子宮動脈與卵巢動脈、陰道動脈、腹壁下動脈、骶正中動脈之間有豐富的血管吻合，術后可建立側支循環獲得足夠血供，因此阻斷子宮動脈不會導致子宮、卵巢、輸卵管等臟器缺血壞死，影響其功能。本研究中患者術前和術后1、6、12、18、24 個月檢測FSH、LH 及E2無統計學差異，國內亦有研究報道該術式對卵巢血流及性激素水平無明顯影響[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合腺肌瘤切除術是一種有效、安全、創傷小的術式，對于要求保留子宮者具有良好的臨床應用價值，但對術后生育和妊娠結局追蹤尚無大樣本的病例研究，故需謹慎應用于有生育要求的腺肌瘤患者。