脈沖射頻在慢性盆腔疼痛中的治療效果觀察

張 援 廖婧華 鄭輝哲

福建省腫瘤醫院 福建醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科，福建福州 350000

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）作為婦科臨床上一類常見病癥，是指在多種原因作用下導致的非周期性且持續時間超過6 個月的疼痛，排除了在經期或者性交時以及惡性腫瘤、妊娠等引起的疼痛，該疼痛主要集中在患者的臍部、前腹壁、臀部、后腰骶部等，并且對患者機體功能造成影響需要治療的疼痛或者綜合征[1]。慢性盆腔痛的主要臨床癥狀為腰骶部酸痛、小腹部墜脹疼痛，特別是在性交或勞累后疼痛加重，患者同時還伴有失眠、精神不濟、抑郁、焦慮等癥狀，降低了患者的生存質量，威脅其身心健康。

迄今為止，臨床上依然無理想治療CPP 的有效方法，常見治療方法有神經阻滯法，該治療手段是通過藥物對患者的感覺神經傳導進行阻斷，對其局部微循環進行改善，最終實現減輕患者疼痛[2]。雖然這種方法可以有效緩解患者疼痛，但是停止治療后，作用時間短，容易復發。而脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）作為一類新型治療慢性疼痛的方法，相比于傳統的射頻熱凝技術，其具有創傷小、簡單易操作、安全性高等優點[3-4]。本研究旨在觀察C 型臂透視的引導下脈沖射頻聯合下腹下神經叢阻滯治療慢性盆腔疼痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年3 月～2019 年12 月確診為CPP 的患者100 例作為研究對象，隨機將患者分為實驗組與對照組，每組各50 例。實驗組年齡28 ～61 歲，平均（42.8±6.1）歲，病程6 個月～5 年，平均（2.4±0.5）年；對照組年齡29 ～64 歲，平均（42.3±6.2）歲，病程8 個月～7 年，平均（2.6±0.7）年；兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均同意參與本研究，本研究經過我院醫學倫理委員會的同意。排除標準：神經系統疾病、泌尿系統病變、接受過腰椎手術、嚴重腰椎椎體變形、凝血功能障礙、治療依從性差以及隨訪失敗的病例。

1.2 方法

所有患者取俯臥位，借助C 壁透視，確認L5～S1間隙，然后將C 臂向頭端傾斜5°～10°顯示骶后孔。首選S2的雙側骶后孔作為穿刺點，如穿刺困難，可選擇S3或S4骶后孔，采用20 規格、軸100mm、活動端10mm 的射頻針對目標神經根進行脈沖射頻。每根穿刺的神經根注射碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，H20143310）造影劑0.2mL，以俯視和側視圖確定造影劑是否沿靶骶部擴散，然后用感覺刺激（50Hz，0.5 ～0.7V）和運動刺激（2Hz，1.0 ～1.5V）來驗證射頻針的合適位置，即出現靠近骶骨的多裂肌收縮，同時不伴隨下肢肌肉的運動收縮。當確定針尖位置正確時給予治療。實驗組給予脈沖射頻治療（頻率2Hz，脈寬20us，機器輸出功率80 ～100W，脈沖溫度42℃，持續 600s），結束后注射10mL 0.25% 利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，H20023777）+10mg 復方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，J20140160）的混合藥物。對照組只給予注射10mL 0.25% 利多卡因+10mg 復方倍他米松的混合藥物。各組患者另一側均行同法治療。手術結束，敷料包扎，患者轉移到復蘇室，心電監護1 ～2h 后送回病房。

1.3 觀察指標

（1）根據視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）對兩組患者在治療前、治療后2、4、8 周、3 個月的盆腔疼痛情況進行比較。VAS 評分為0 ～10 分，0 分：無痛；3 分及以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[5]。 （2）3 個月后比較兩組的臨床療效。 其中關于CPP 療效判定標準可以分為三個層次，將治療后患者臨床癥狀消失或者明顯減輕，相比于治療前VAS 評分降低超過70% 判定為顯效；將治療后患者臨床癥狀減輕，相比于治療前VAS 評分降低為50% ～70% 判定為有效；將治療后患者臨床癥狀無改變甚至加重，相比于治療前VAS 評分降低不到50% 判定為無效[6]。總有效率= 顯效率+ 有效率。（3）比較兩組患者盆底功能障礙情況，包含子宮頸脫垂、盆底陷窩疝、膀胱脫垂。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間的VAS評分比較

治療前兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2、4、8 周和3 個月實驗組的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后3個月療效比較

經過3 個月的治療，實驗組總有效率為94%, 高于對照組的76%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較（± s，分）

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較（± s，分）

組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周 治療后3個月實驗組 5.3±0.6 3.2±0.3 3.0±0.2 2.0±0.4 1.9±0.2對照組 5.4±0.5 3.8±0.4 3.6±0.3 2.6±0.5 2.4±0.3 t 0.905 7.869 10.912 6.145 9.094 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療后3個月療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者盆底功能障礙情況比較

實驗組患者有1 例膀胱脫垂，盆底功能障礙發生率為2%；對照組患者有3 例膀胱脫垂、2 例盆底陷窩疝、3 例子宮頸脫垂，盆底功能障礙8 例，障礙發生率為16%。實驗組盆底功能障礙率低于對照組（χ2=3.453，P ＜0.05）。

3 討論

分娩、婦科手術、盆腔炎癥、外傷等都均是CPP的重要致病因素，其中引起疼痛的主要原因可能是盆腔中的病理組織改變，而神經系統損傷以及相應的導致神經功能重建和盆底肌功能障礙在CPP 中發揮重要作用[7]。特別需要注意的是盆腔區域有多種神經（交感、副交感、內臟和軀體神經）支配[8]，以及這些神經纖維相互匯合相互關聯，決定了盆腔疼痛是復雜又多樣化的[9-10]。伴隨著CPP 的不斷進展，在疼痛的反復刺激下會進一步誘發脊髓背角細胞發生病理改變，形成方向相反的動作電位，促進神經末梢釋放物質與神經生長因子，增強了外周疼痛信號朝中樞的傳遞，不但可以誘發異位電活動，而且還能使異常神經在無外部刺激的情況下形成點活動，引發痛覺過敏和痛覺超敏[11]。

下腹下叢又稱盆叢，由腹下神經和盆腔內臟神經的交感神經傳出纖維、盆內臟神經的副交感神經節前纖維和盆腔內臟傳入纖維組成[12]。位于L5椎體前緣和骶骨岬的上腹下神經叢向尾骨延伸成為左、右腹下的神經，行至第三骶椎高度，與同側的盆內臟神經和骶交感干的節后纖維共同組成左、右下腹下叢。雙側下腹下叢是相互連接的神經叢，位于直腸腹側兩側的雙側骶前組織內，與脊柱節段S2、S3和S4相連，并發出分支至雙側輸尿管叢、子宮陰道叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。盆腔疼痛又是一種典型的中線體驗，疼痛控制需要進行雙側的介入治療。鞍根化學切斷術也曾被廣泛運用于惡性盆腔疼痛的治療，但其一個主要問題是由于神經毀損劑不易局限于目標神經，還會廣泛地擴散到骶前根，毀損支配膀胱、直腸及括約肌的神經纖維，術后膀胱功能不全的發生率在1.25% ～24.0%[13]。此時脈沖射頻對目標神經創傷小、安全性高優勢明顯。

PRF 是通過間斷的射頻電流形成的，射頻發射的形式為脈沖，其形成的電極溫度≤42℃。很多學者認為，PRF 與連續射頻是不相同的，連續射頻時通過脈沖電流形成目標神經組織周圍的電磁場，在調節機制形成鎮痛的作用[3-4]。歸納起來，PRF 可能有以下四種調節機制[14]：一是對周圍神經纖維的沖動傳導或者電生理活動進行抑制；二是改變了疼痛信息傳遞與處理通路的可塑性；三是將脊髓疼痛感受抑制系統激活；四是中樞神經系統的疼痛介質水平調控等。有學者臨床研究發現，下腹下叢神經阻滯可以減輕CPP 患者的疼痛[15-16]。本研究結果也證實，PRF 聯合下腹下叢神經阻滯治療CPP 的總有效率高于單純神經阻滯組。

短暫感覺異常是經骶骨后孔行下腹下神經叢阻滯時最常見的不良反應，約有5% 的手術中發生過這種情況。骶神經分為背側支和腹側支，與前進的針緊密相連，有時可被針尖接觸。雖然短暫的不舒服，但只要緩慢小心地推進麻醉針，隨著麻醉針的推進，要頻繁地注入少量稀釋的局麻藥，就可以把感覺異常減到最小。如感覺異常開始發生，轉動彎曲的針尖，繞過橫貫神經的路徑，再向前推進。直腸靠近骶骨腹側，雖然與骶骨骨膜不粘連，但如果針尖插入骶前組織過深，直腸穿刺是可能的。當針尖從骶椎腹側孔伸出時，用側位透視法觀察所需深度，應該可以很容易地避免這種情況。骶骨腹側表面與直腸之間的距離一般大于1mm，針尖只需略高于骶骨腹側邊緣即可。

而在應用PRF 治療過程中，影響臨床療效的因素較多，常見的如脈沖電壓、脈沖頻率、治療頻數以及持續時間等，但是迄今為止關于神經脈沖射頻的治療參數依然無統一規定，并且針對不同的患者，不同部位組織結構以及阻抗不盡相同，即便有統一的標準也難以保證相同的治療效果[17]。因此，將PRF 應用在臨床中時，需要結合患者的情況選擇適當的參數，實現個體化治療。但是由于在本研究中，選擇的樣本量較小，研究結果不具備普遍性。

總之，脈沖射頻聯合下腹下叢神經阻滯治療CPP 患者鎮痛效果明顯且有效率高，疼痛緩解的時間更長久，該方法可在臨床疼痛治療中進行推廣。