低位直腸癌手術行預防性造口100例分析

王學信

山東省東平縣人民醫院普外科，山東東平 271500

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，直腸癌發病率呈現出逐年升高的趨勢，據調查資料顯示，中低位直腸癌患者所占比例較高，達50% 以上[1]。當前，針對低位直腸癌的治療仍以手術為主，其中以全直腸系膜切除術最為常見，應用也較為廣泛，不僅有效切除了腫瘤病灶，同時還保留了肛門，明顯提高了患者的生活質量[2]。不過研究報道指出，盡管全直腸系膜切除術的應用可徹底的將直腸系膜予以切除，極大程度降低了局部復發率，但同時也會對吻合口血運帶來較大的影響，增加了吻合口瘺等其他并發癥的發生率[3]。吻合口瘺作為當前結直腸外科中一類發病率較高的并發癥，輕者對預后帶來影響，延長治療時間，嚴重者會直接導致患者死亡。因此，臨床需要采取有效的方法，用于預防吻合口瘺的發生至關重要。預防性造口作為一種可使得腸道糞便轉流，有效預防吻合口瘺及相關并發癥發生的簡單手術方式。現我院通過對低位直腸癌手術行預防性造口的效果及應用價值展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2014 年3 月～2019 年3 月收治的100 例低位直腸癌患者的臨床資料，將接受預防性造口的54 例患者作為觀察組，另將未接受預防性造口的46 例患者作為對照組。

納入標準：經病理活檢證實為低位直腸癌；直腸腺癌且吻合口距肛緣≤5cm；符合手術治療適應證；術后經我院隨訪觀察，未出現腫瘤復發及轉移；具有完整的臨床資料；關于本試驗內容均知情同意。排除標準：合并其他系統腫瘤性疾病者；合并嚴重肝腎功能障礙者、血液系統疾病者、免疫系統疾病者；在多家醫院接受治療者；腫瘤分期為Ⅳ期者。

1.2 方法

對照組患者僅進行低位直腸癌手術治療，觀察組患者在對照組治療基礎上進行了預防性造口手術。

1.2.1 低位直腸癌手術 術前做好常規胃腸道準備，進行全身麻醉處理后，在醫護人員幫助下為患者擺放好膀胱截石位，于腹部正中部位行一大小適當的切口入腹，結合患者個體的病情特點制訂標準化的直腸癌根治術切除范圍，并嚴格按照直腸系膜予以切除術原則治療。充分解剖游離直腸至肛提肌平面，在分離過程中注意對盆腔自主神經叢進行妥善的保護，將遠端直腸腸管切斷[4]。首先在腫瘤下緣2cm 部位對直腸進行夾閉，在得到充分擴肛后采用釋聚維酮碘對其進行沖洗，隨后使用一次性彎管吻合器，重建消化道。吻合之后使用漏氣實驗對吻合口的情況進行檢查，并于吻合口的上方使用腸鉗對腸管進行夾閉，使用50ml 的注射器于肛門內推入空氣，對是否出現氣泡進行觀察。在關閉骶前筋膜后放置引流管。

1.2.2 預防性造口手術 在低位直腸癌手術治療的基礎上進行預防性造口手術，于患者的右下腹部進行操作，具體操作方法為：在距離回盲部位15cm處使用卵圓鉗提出3cm 的回腸，并將其脫出腹壁外，使用硬性橡皮管在穿過回腸系膜后做支撐，將回腸膜橫行切開3cm，對兩斷端腸壁外翻與相鄰皮膚縫合，呈雙腔造口。4 ～8 周后對患者進行造口回納[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍術期指標、術后并發癥發生率及死亡率。（1）圍術期指標包括了手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、首次進食時間及術后住院時間。（2）常見的術后并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻及切口感染等。

吻合口瘺的診斷標準[6]：在術后3 ～14d 內出現不同程度的腹部疼痛、體溫異常升高、心率加快等臨床癥狀及體征，行實驗室血常規檢查結果可見白細胞或中性粒細胞水平明顯升高，行腹部B 超或CT 等影像學檢查可見存在盆腔或腹腔積液，同時在引流管中觀察到糞便樣液體或氣體等。

腸梗阻的診斷標準[7]：患者出現不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣等臨床癥狀；行體格檢查發現有腸鳴音亢進或消失；行腹部X 線平片或CT 檢查可確診。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、體重指數、術后是否進行新輔助化療、腫瘤距肛緣距離比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術期指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率及死亡率的比較

觀察組患者的吻合口瘺發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組出現的8 例吻合口瘺中有6 例存在嚴重的腹痛癥狀，并表現出持續性高熱，在引流管中可見糞液，另有2 例患者合并腹腔感染，直至器官功能衰竭死亡。觀察組1 例吻合口瘺于術后7d 內出現，癥狀較為嚴重，且死亡。見表3。

3 討論

吻合口瘺作為直腸癌手術后常見的一類并發癥，嚴重時可引起急性彌漫性腹膜炎及腹腔感染，對患者的生命健康造成了較大的威脅。總結以往研究資料發現，發生吻合口瘺的原因主要分為兩個方面，一是全身因素：（1）年齡較高；（2）基礎疾病較多，全身疾病較差；（3）男性相比于女性吻合口瘺發病率較高；（4）過于肥胖對手術空間造成了影響，容易造成視野狹窄或模糊；（5）有多年的煙酒史或長年使用激素治療史。二是局部因素：（1）吻合口距肛門距離在5cm 以下；（2）吻合器的質量較差，術者操作不夠熟練；（3）術前進行過盆腔化療；（4）腸道準備較差；（5）存在術中操作問題等[8-9]。無論是何種原因引起的吻合口瘺均會極大程度地影響治療進程及預后。

我院為進一步降低術后吻合口瘺及其他并發癥的發生率，在低位直腸癌手術后實施預防性造口治療，本研究結果顯示，觀察組首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示低位直腸癌手術行預防性造口的應用，因糞便流轉的原因，患者能夠盡早的進食，并能盡快地恢復正常的飲食，明顯促進術后腸道功能的恢復以及機體對營養的吸收，也加快了術后康復進程。本研究結果還顯示，盡管兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率相比無明顯差異，但應用預防性造口的觀察組相比于未接受預防性造口的對照組明顯降低了吻合口瘺的發生率。應用回腸雙腔造口具有如下幾點優勢：（1）回腸雙腔造口的應用明顯降低了造口回縮率；（2）因遠端腸管并未關閉，能夠確保少量腸液通過，極大程度地降低了廢用性腸炎的發生；（3）因造口較小，手術操作方法較為簡單，易于實行；（4）對腹腔內造成的不必要干擾較少，在術后不易發生腸粘連或腸梗阻等并發癥[10-11]。不過在本研究中，二者在腸梗阻發生率上無明顯差異，可能與本研究樣本量較少有關。另外，研究還發現，對照組因未進行預防性造口，在發生吻合口瘺后的病情通常較重，容易出現腹膜感染或全身性炎癥反應等，致死風險較高。

對于低位直腸癌患者而言，通過預防性造口不僅可明顯降低吻合口瘺的發生率，同時也降低了患者術后死亡的發生風險，不過尚未有明確的科學標準及指南，主要是結合外科醫生的臨床經驗予以綜合性判斷[12-13]。另外，筆者結合以往臨床資料發現，部分低位直腸癌患者在術后發生廢用性腸炎或者切口感染等其他并發癥，不僅需要二次手術，同時也需要較長時間的造口護理，明顯增加了患者的身心負擔[134-15]。因此，外科醫生需要在低位直腸癌手術前對患者的情況予以綜合評估，對其危險因素進行分析，若存在兩個以上危險因素，且在短期內無法進行二次手術的刺激，則推薦需要使用預防性造口進行干預治療[16-17]。

表2 兩組患者圍術期指標的比較（± s）

表2 兩組患者圍術期指標的比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 首次肛門排氣時間（d） 首次進食時間（d） 住院時間（d）對照組 46 208.96±63.84 65.54±20.33 4.98±1.58 5.79±1.53 14.39±5.20觀察組 54 235.68±91.22 58.96±19.36 2.77±0.76 2.80±0.93 7.33±2.01 t 1.715 1.649 8.671 11.560 8.673 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術后并發癥發生率及死亡率比較[n（%）]

綜上所述，低位直腸癌手術行預防性造口可明顯降低術后降低吻合口瘺的發生率，縮短首次肛門排氣時間、進食時間及住院時間。在今后的研究中可擴大樣本量進行多中心分析，以獲得更加精確的研究結論。