替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內灌注聯合血栓抽吸導管在急性心肌梗死介入治療中的應用

陳千生 方 勇

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院心內科，福建龍巖 364000

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧引起的心肌壞死[1]。患者多表現為冒汗、壓榨性胸痛等臨床癥狀，累及心血管系統、呼吸系統，嚴重時危及生命[2]。近些年來，臨床上多見冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發血栓形成，引起冠狀動脈完全性阻塞或不完全阻塞病變[3]。針對該類患者，早期識別，并積極給予介入再灌注治療，促進血流再通是改善預后的關鍵[4]。臨床上對急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者，多采取急診介入治療[5]。本研究以替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內灌注聯合血栓抽吸導管在急性心肌梗死介入治療中的應用價值進行探討，選取我院2019 年1 ～12 月收治的急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者273 例為研究對象，進行具體分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 ～12 月收治的急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者273 例，根據治療方式，將患者分為三組。實驗A 組115 例，男70 例，女45 例，平均年齡（57.6±4.5）歲，合并高血壓67 例，合并糖尿病34 例。實驗B 組116 例，男75 例，女41 例，平均年齡（57.3±4.6）歲，合并高血壓62 例，合并糖尿病38 例。實驗C 組42 例，男27 例，女15 例，平均年齡（57.7±4.3）歲，合并高血壓20 例，合并糖尿病12 例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）, 具有可比性。

納入標準：（1）全部患者均確診為急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]中診斷標準；（2）全部患者皆了解臨床治療方案，并自愿參與臨床治療，簽署知情同意書；（3）全部患者冠脈造影提示冠狀內有大量血栓影或提示有冠狀內血栓形態特征。排除標準：（1）具有腦出血、蛛網膜下腔出血史、1 周內缺血性腦卒中病史；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并嚴重肝、腎功能障礙；（4）同期接受其他治療方案。

1.2 方法

三組患者術前給予阿司匹林（意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. 分包裝：拜耳醫藥保健有限公司，J20171021）300mg，嚼服，氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，H20000542）600mg[ 或替格瑞洛（AstraZeneca AB，J20130020）180mg] 口 服[7]。 行 冠 狀 動 脈 造 影（800mm 以 上數字減影血管造影X 線機Allura Xper FD20；飛利浦），根據造影結果評估心肌梗死相關血管，術中給予患者靜脈注射肝素（馬鞍山豐原制藥有限公 司,H34020440）100U ～ 150U/kg，每 小 時 追 加1000U。維持患者活化凝血時間于200 ～350s[8]。

實驗A 組實施介入治療，導絲通過病變血管后，行球囊擴張術后選擇適宜直徑的支架并植入支架，必要時支架內后擴張病變使支架貼壁良好。

實驗B 組在導絲通過病變血管后，冠狀動脈內注入替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，H20090328）5 ～10mL 和硝普鈉（晉城海斯制藥有限公司，H20084203）100 ～200μg（根據血壓情況決定），然后行球囊擴張術，植入支架，必要時支架內后擴張。

實驗C 組介入治療時，導絲通過病變后冠狀動脈內注入替羅非班5 ～10mL 和硝普鈉100 ～200μg（根據血壓情況決定），然后置入抽吸導管進行血栓抽吸，反復抽吸2 ～4 次后記錄靶血管血流變化情況[9]。抽吸后必要時冠狀動脈內再次注入替羅非班和硝普鈉，重復冠狀動脈造影，根據血管內殘余狹窄程度，行球囊擴張術，植入支架。

三組術后皆繼續應用低分子肝素靜脈滴注5 ～7d，保持阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）1 年抗血小板治療治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄三組患者術后無復流、即刻手術效果、術后1 個月心功能情況。其中，心功能以左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）進行評價，LVEF 參考值為50% ～70%，LVEDD 參考值為30 ～50mm[10]。

1.4 統計學分析

應用SPSS24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（± s）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后無復流發生率比較

實驗C 組術后無復流發生2 例，發生率為4.76%，實驗B 組術后無復流發生6 例，發生率為5.17%，實驗A 組術后無復流發生9 例，發生率為7.83%。實驗C 組術后無復流發生率較實驗B 組、實驗A 組低，但差異無統計學意義（χ2=0.879，P ＞0.05）。

2.2 三組即刻手術成功率比較

實驗C 組即刻手術成功率為97.62%，實驗B 組即刻手術成功率為93.10%，實驗A 組即刻手術成功率為91.30%。實驗C 組即刻手術成功率較實驗B 組、實驗A 組高，但差異無統計學意義（χ2=1.896，P ＞0.05）。

2.3 三組1個月后心功能情況比較

實驗C 組術后1 個月LVEF 高于實驗B 組、實驗A組（P＜0.05）。實驗C 組LVEDD 低于實驗B 組、實驗A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者治療1個月后心功能情況比較（± s）

表1 三組患者治療1個月后心功能情況比較（± s）

注：與實驗組C 組比較，aP ＜0.05。

組別 n LVEF（%） LVEDD（mm）實驗C組 42 60.82±3.70 46.50±4.52實驗B組 116 52.58±3.55a 50.52±4.82a實驗A組 115 46.34±3.75a 56.42±5.00a F 9.792 10.239 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性心肌梗死多發生于冠狀動脈狹窄基礎上，由于心臟負荷加重、心肌需氧量突然增加、血液黏稠度增加、情緒變化等影響，誘發急性心肌梗死[11-12]。由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的血栓形成多引發急性完全性閉塞病變，該類患者心肌處于缺血狀態，引發多種心臟危重急癥疾病[13]。臨床上經皮冠狀動脈介入治療方式，能夠快速開通閉塞相關血管使罪犯血管血流再通，但手術過程中因球囊擴張、支架擠壓，可能造成血栓破碎、脫離，引發冠狀動脈遠端栓塞或微循環栓塞，出現無復流現象，缺血心肌仍不能得到有效血流灌注[14]。所以在單純性球囊擴張聯合支架植入的介入治療基礎上，還需要盡可能降低血栓負荷，降低冠狀動脈遠端栓塞或微循環栓塞，降低無復流發生率，真正實現心肌有效灌注，才能提高臨床治療效果[15]。

本研究以替羅非班和硝普鈉冠脈內灌注聯合血栓抽吸導管應用于急性心肌梗死合并完全閉塞病變的介入治療，比較單純球囊擴張術后植入支架治療與增加導絲通過病變后冠脈內注入替羅非班和硝普鈉的治療效果。研究指出，在替羅非班和硝普鈉冠脈內灌注聯合血栓抽吸導管應用于介入治療時，無復流發生率較其他實驗組低、而即刻手術成功率較其他實驗組高。這是由于替羅非班具有抑制血小板激活作用，能夠使血小板功能迅速恢復至基線水平，用于心肌梗死患者冠狀動脈介入治療術中，還能有效阻斷血小板交聯與血小板聚集，從而阻斷血栓形成。硝普鈉具有擴張血管作用，用于冠狀動脈介入治療中，能夠快速進入冠狀動脈遠端，從而改善冠狀動脈遠端栓塞情況，減少無復流現象發生。

另外本研究指出，在替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內灌注聯合血栓抽吸導管應用于介入治療下，患者近期心功能改善效果較佳，對比單純介入治療、單純介入治療聯合冠脈內灌注方案，在術后1 個月心功能指標皆處于正常范圍，這是由于血栓抽吸導管的聯合應用，能夠抽吸出血栓，使血栓碎片減少，冠狀動脈內血栓負荷減輕，減少遠端微循環栓塞，不僅能夠降低無復流發生率，還能夠提高即刻手術成功率，維持心肌的有效血流灌注。因此能夠有效促進患者心功能的改善。

綜上所述，替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內灌注聯合血栓抽吸導管在急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變介入治療中的應用療效顯著，且近期心功能改善效果顯著，值得臨床推廣。