經腹腸道超聲診斷小腸克羅恩病并發癥

鄭 凱，黃 敏，龐 智，褚行琦

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院超聲科，2.消化科，江蘇 蘇州 215001)

克羅恩病(Crohn disease, CD)是發生于胃腸道的慢性透壁性炎性疾病，并發癥多是CD的重要病程特征，尤其是小腸CD(small bowel Crohn disease, SBCD)，除眼、皮膚、關節、血管等腸外并發癥外，還可存在腹部并發癥，即腸管狹窄、瘺、膿腫、淋巴結炎、病變脂肪組織炎性增生及腹腔積液等，其出現對CD的臨床管理決策至關重要。SBCD易發生狹窄和腸梗阻，膠囊內鏡和雙球囊內鏡應用受限，而CT和腸道鋇劑灌腸檢查因輻射損傷不宜反復使用，診斷SBCD并發癥常遇困難。目前經腹腸道超聲(transabdominal bowel ultrasonography, TBUS)已成為診斷小腸疾病的重要工具[1-4]，其準確率與CT、膠囊內鏡及MRI相當[2,5]，并具有經濟、靈活、準確、無創等優點，在一些國家已成為SBCD的首選檢查方法[6-7]，但在國內應用較少。本研究探討TBUS對于診斷SBCD并發癥的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月—2019年6月于南京醫科大學附屬蘇州醫院依據《炎癥性腸病診斷與治療共識意見》[8]確診且接受TBUS的SBCD患者，并于前后2周內接受小腸鏡和/或CT以及手術，同一患者兩次檢查間隔時間≥1年。納入25例，男18例，女7例，年齡15～54歲，中位年齡38歲；共42例次TBUS，其中20例接受1次、5例先后接受22次(3例3次，1例5次，1例8次)檢查；8例有胃腸道手術史，其中4例接受闌尾手術。根據Harvey-Bradshaw指數(Harvey-Bradshaw index, HBI)評估病變活動度結果，26例次TBUS于活動期進行(活動期組)，16例次于緩解期進行(緩解期組)。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11、Mylab90、Mylab twice彩色多普勒超聲，3.5～5.0 MHz腹部探頭和7～14 MHz線陣探頭，術前患者空腹8 h以上。囑患者平臥，先用腹部探頭于6～8 cm深度按回腸末段—右下腹小腸—右上腹小腸—左下腹小腸—左上腹小腸順序進行掃查，之后觀察腹腔，記錄腸壁增厚或腹腔內異?；芈?。換用線陣探頭，按同樣順序檢查，記錄腸壁增厚或腹腔內異?；芈暋Ｖ攸c觀察異常部位，詳細記錄腸道病變情況，包括有無狹窄(狹窄部位、數量)、瘺(個數、位置)、包塊(大小、位置、數量)、腸系膜淋巴結大小、腸周是否有脂肪組織炎性增生(橫斷面最大厚度)、炎性息肉(數量、大小及血流情況)以及腹腔積液(最大前后徑)。同時觀察結腸，排除回結腸型或可疑回結腸型CD。

評價標準[9]：①腸壁厚度≥4 mm為增厚；②腸系膜淋巴結橫徑≥5 mm為增大；③超聲評估活動度：病變腸壁增厚，伴Limberg血流Ⅲ級、Ⅳ級或出現穿孔、瘺、深潰瘍、炎性包塊、膿腫等并發癥為活動期；Limberg血流Ⅰ級、Ⅱ級為緩解期；④狹窄：腸腔變窄，伴近端腸管狹窄前擴張，內徑≥30 mm；⑤臨床HBI評估疾病活動度[10]包括5個參數，即一般健康狀況(良好為0分，稍差為1分，差為2分，不良為3分，極差為4分)、腹痛(無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分)、腹瀉(稀便每日1次記1分)、腹部腫塊(無為0分，可疑為1分，確定為2分，伴觸痛為3分)和并發癥(關節痛、虹膜炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等，每項記1分)?！?分為緩解期，5～8分為中度活動期，≥9分為中度活動期。Limberg血流分級：0級，腸壁無增厚；Ⅰ級，腸壁增厚，內無明顯血流信號；Ⅱ級，腸壁增厚，壁內見點狀血流信號；Ⅲ級，腸壁增厚，壁內見多個短條狀血流信號；Ⅳ級，腸壁增厚，壁內見多發長條狀血流信號并延伸至腸周組織內。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗比較組間差異；計數資料采用χ2比較；用Kappa檢驗評價超聲與HBI評估SBCD活動度的一致性：Kappa值0～0.20為極低，0.21～0.40為一般，0.41～0.60為中等，0.61～0.80為高度，0.81～1幾乎完全一致。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲評估病變活動度 TBUS評估活動期24例次，緩解期18例次，與HBI的一致性高(Kappa=0.897，P<0.05)?；顒悠诮M病變腸壁平均厚度高于緩解期組(P<0.05)。瘺、膿腫、炎性包塊均出現在活動期?；顒悠诮M腸腔狹窄、爬行脂肪征、腸系膜淋巴結炎及腹腔積液發生率均明顯高于緩解期組(P均<0.05)；腸壁最大厚度、爬行脂肪最大厚度明顯大于緩解期(P均<0.001)。見表1。

表1 SBCD活動期與緩解期患者腹部并發癥發生率及超聲表現

2.2 腹部并發癥超聲表現 42例次TBUS中，15例次(15/42，35.71%)出現腸腔狹窄，其中1處狹窄7例次、2處狹窄6例次、3處狹窄2例次，表現為腸腔塌陷伴近端腸管擴張(圖1)；瘺8例次(8/42，19.05%)，其中1處4例次、2處3例次、3處1例次，共4例次含有氣體強回聲，表現為腸壁與腸周組織間、相鄰腸壁間、腹壁間條狀或分支狀低回聲帶，長短不一，含或不含氣性強回聲，腸蠕動時可見氣體在瘺道內隨蠕動快速移動是瘺的特異性表現(圖2)；30例次(30/42,71.43%)見病變腸壁周圍脂肪組織炎性增生(爬行脂肪)，最大厚度18～39 mm，平均(25.16±5.24)mm，表現為較均質高回聲團塊自系膜緣包繞病變腸壁，內可見血管紋理，回聲類似正常甲狀腺回聲，病變活動期增厚更明顯，其內血流信號豐富(圖3)；20例次(20/42，47.62%)可見多發腸系膜淋巴結炎，最大20 mm×9 mm；16例次(16/42，38.10%)見腹腔積液，深10～86 mm，平均(30.80±25.62)mm，為腹腔及腸間隙的游離液區。9例次(9/42，21.43%)發現腹部包塊，10.70 mm×5.80 mm～53.00 mm×48.00 mm，其中伴膿腫5例次(5/42，11.90%，圖4、5)，為腹部包塊內或病變腸壁內的弱回聲區，內無血流信號，液區較大時可見液體漂動。穿孔1例次(1/42，2.38%)，表現為腸壁增厚，連續性中斷，局部腸壁外見低回聲炎癥區，腹腔內見游離液區，液區透聲差。炎性息肉8例次(8/42，19.05%)，單發或多發，最大12.9 mm×9.3 mm，超聲表現為突入腸腔內的低回聲或等回聲突起，形態規則、邊界清晰，CDFI于部分突起內可見血流信號(圖6)，治療后大小可發生改變；憩室形成3例次(3/42，7.14%，圖7)，表現為局部腸壁變薄膨出，多位于系膜緣，大小可隨腸腔充盈程度而變化。

圖1 患者男，28歲，SBCD并發小腸腸腔狹窄 左中腹小腸腸壁增厚(箭)，層次欠清晰，管腔塌陷，其近端腸管擴張(星號間) 圖2 患者男，29歲，SBCD合并腸瘺 腸-腸間及腸-腸系膜間見分支狀低回聲帶，內見點狀氣性強回聲呈串珠樣改變(箭頭) 圖3 患者男，35歲，SBCD活動期 病變腸管橫斷面示腸壁增厚(箭)，層次消失，Limbger Ⅲ級血流，腸周系膜緣見脂肪樣高回聲團包繞病變腸壁(星號間)，血流信號豐富

圖4 患者男，28歲，SBCD，腹腔膿腫 腸間隙內低回聲炎性區為蜂窩織炎(星號間)與周圍腸管粘連形成粘連性包塊，炎性區內見不規則液性區(箭間)，內透聲回聲差，無血流信號 圖5 患者男，32歲，SBCD，腸壁內膿腫 小腸壁節段性增厚(箭)，層次消失，于前壁內見一個低回聲區(測量游標間)，內無血流信號，治療后消失 圖6 患者男，34歲，SBCD，炎性假息肉 腸壁增厚，層次消失，腸管僵硬，近端腸管擴張，腸壁內側見大小不一的乳頭狀實性突起(短箭)

圖7 患者男，38歲，SBCD，假性憩室 A.病變腸壁段內局部正常腸壁或炎癥較輕腸壁區伸展性高于周邊增厚變硬病變腸壁，在腸蠕動過程中反復擴張，成為囊袋狀突起(箭)；B.腹部冠狀面CT重建圖像證實診斷，長箭示多節段病變，短箭示游離緣假性憩室

3 討論

國外研究[11]認為TBUS診斷SBCD腹部并發癥具有較高準確性，可顯示腸管狹窄和腹腔或腸壁內膿腫等并發癥。國內超聲診斷CD起步較晚[12]。一項納入249例SBCD患者的研究[13]顯示TBUS對SBCD的敏感度為93%，特異度為97%，當疾病涉及終回腸時達到最高敏感度(95%)。相比CT和內鏡檢查，超聲對于狹窄和瘺的檢出率均較高，但多缺乏手術病理證實。MACONI等[14]通過與結腸鏡、小腸X線造影、鋇灌腸檢查和CT進行對比，證實了TBUS檢測腸道并發癥的能力，并認為將瘺定義為在含液體或空氣的腸管之間的低回聲管道狀結構，內含或無氣體回聲。本組8例次TBUS可見瘺，其中50.00%(4/8)內含氣體。瘺內含有氣體時易為超聲識別，無氣體時超聲較難區分含有小瘺道的液體和鄰近肉芽組織，尤其是腸周有大片炎性組織時；這是超聲往往高估瘺管大小的原因。

本研究中瘺、膿腫、炎性包塊均出現在活動期；活動期組狹窄、爬行脂肪征、淋巴結炎、腹腔積液等發生率均明顯高于緩解期組，且爬行脂肪較緩解期組明顯增厚，原因可能是病變活動期炎癥爆發，腸壁炎癥水腫加重，導致管腔狹窄，炎癥易于穿透漿膜層向外延伸而形成瘺，病變周圍脂肪纖維增生活躍，厚度增加。

大多數CD患者因小腸長期慢性炎性反應，導致腹瀉及消化吸收功能減退，體型偏瘦；部分初發或輕癥患者體質量改變不明顯，受探頭深度穿透能力及腸道氣體等因素影響，TBUS顯示深部腸管不佳，此時可通過調整探頭頻率、適當加壓、變化體位或口服造影劑等方法來減輕不利影響。早期診斷腹部并發癥有利于改進臨床管理，及時發現腹腔內瘺或膿腫有助于降低年輕人群膿毒癥發病率和死亡率[15]。

由于CD是終身性進展性疾病，不同時期存在不同并發癥，本研究納入5例SBCD患者10年間多次TBUS檢查，以充分體現病變的異質性，但可能對統計結果產生一定影響。

綜上，TBUS能準確顯示SBCD腹部并發癥，可作為評估SBCD并發癥的常規影像學檢查手段。