筋骨并重理論在髖關節置換術中的應用思考

張洋，錢秀娟，季衛鋒

筋骨并重理論在髖關節置換術中的應用思考

張洋1，錢秀娟1，季衛鋒2

1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006

“筋骨并重”理論注重人體骨與軟組織之間的關系，是中醫治療骨傷科疾病的法則。骨科手術中髖關節置換術通過假體植入重塑了病理狀態下錯亂的筋骨關系，其中，強調軟組織保護的微創直接前方入路全髖關節置換術成為“筋骨并重”理論在現代骨科大手術中的典型體現。

筋骨并重；中醫骨傷科學；全髖關節置換術；直接前方入路

中醫骨傷科學源遠流長，經過歷代醫家的實踐，逐漸形成一套以“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作”為指導思想的特色理論體系。其中，“筋骨并重”理論注重處理人體骨與軟組織之間的關系，是治療骨傷科疾病一貫遵循的法則[1-2]，符合最大限度恢復肢體功能的治療目的。隨著對筋骨認識的加深，“筋骨并重”理論也在不斷豐富擴展，骨傷手術學中全髖關節置換術的發展依賴于“筋骨并重”理念指導。近年來，強調軟組織保護的微創直接前方入路全髖關節置換術，成為“筋骨并重”理論在現代骨科大手術中的典型體現。茲闡述如下。

1 追本溯源，認識筋骨

“筋骨并重”是中醫治療骨傷科疾病的法則，筋與骨在生理和病理上有密切關系?！鹅`樞?經脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長”最早認識到筋骨的密切關系，筋骨相互為用，筋堅則骨強，骨強則筋勁?！端貑?痿論篇》提出“宗筋主束骨而利機關也”，則進一步明確筋對骨的約束作用?！端貑?陰陽應象大論篇》“肝生筋，腎生骨髓”，《素問?六節藏象論篇》“腎其充在骨”，不僅認識到腎精對骨髓的生化作用及骨髓對骨骼的滋養作用，更是將“筋骨”與“肝腎同源”之說結合，為“筋骨并重”理論奠定了堅實基礎。后世醫家將其中有關筋骨的論述繼承和發揚，逐漸形成“筋骨并重”理念。

《難經》“四傷于筋，五傷于骨”，提出筋骨位置相近，傷筋必累及骨，傷骨必涉及筋，明確了兩者的病理關系?！夺t宗金鑒?正骨心法要旨》“夫手法者，為兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”的表述，標志著“筋骨并重、勿忘理筋”臨床理念的形成?！峨s病源流犀燭》提出“筋者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也”，使“筋骨并重”理論得到豐富擴展。

筋和骨對維系人體生理活動起著重要作用。中醫骨傷科學對筋骨關系認識深刻，歷代醫家無論在復位手法、復位后固定，以及復位后辨證論治均重視“筋骨并重”準則。

2 骨傷手術，繼承發展

中醫骨傷科學是一門防治骨、關節及其周圍筋肉損傷與疾病的學科。作為中醫骨傷科的重要治療方法，雖然受到西方醫學沖擊，但在許多醫家不懈努力下，中醫骨傷手術療法仍歷久彌新[3]。

中醫手術療法源自《內經》砭石割癰的臨床實踐，其后《諸病源候論》對軟組織“分層縫合”，《仙授理傷續斷秘方》“拔伸不入……用快刀割些，捺入骨……用針線縫合其皮”切開復位縫合技術，均強調恢復正常筋骨關系和解剖復位的重要性，將“筋骨并重”理論應用到手術療法的實踐中?！短绞セ莘健穼ⅰ罢蹅薄敖鸠彙睔w屬骨傷科，并提出“補筋骨，益精髓，通血脈”診療思想，明確了筋骨與骨傷科密不可分的關系。《傷科補要》有關楊木接骨的記載，是利用人工假體代替骨頭植入體內治療骨缺損的嘗試，重視骨干的支撐作用，繼承了前人手術療法，是對“筋骨并重”理論中“骨為干”的深刻理解。

近現代以來，中醫骨傷手術療法得到豐富和發展。尚天裕教授提出在復雜骨折手術中適度暴露的“有限手術論”觀點，前瞻性提出了近現代手術的發展方向，沿襲了“筋骨并重”理念。金鴻賓教授[4]更進一步提出“筋骨并重的微創理念”，使中醫骨傷科學的傳統理念與現代醫學接軌。

3 現代骨科對“筋骨并重”理論的繼承

3.1 筋骨并重現代概念

傳統中醫骨科學意義的“骨”涵蓋現代骨、關節的概念；根據“束骨而利機關”特點，“筋”則相當于現代醫學中的骨骼肌。骨骼肌不僅依附于骨，且以骨為杠桿，依靠骨的支撐力和作用力帶動關節產生運動功能，骨也需要骨骼肌中血液滋養和各層次骨骼肌約束，骨和骨骼肌二者相輔相成，不可分離。

3.2 “筋骨并重”微創理念

近年來，隨著微創理念的發展和生物高新技術、計算機圖像、網絡、人工智能等現代科技的進步，外科手術逐漸趨向于微創化，以求將醫源性的創傷盡可能減小到最低限度，并獲得更加理想的療效。微創外科不同于傳統手術方法的地方在于注重對病變區域及周圍組織環境的保護，重視手術局部和整體生物學環境間關系，與《醫宗金鑒?正骨心法要旨》不僅重視患處也應“察其所傷上下輕重淺深之異”局部與整體關系的觀念不謀而合。簡單地認為閉合手法復位便是微創是不可取的，手法復位需在掌握適應證的前提下辨證運用，若不重視筋骨相互關系，粗暴進行徒手整復或小夾板固定，可能加重病變，增加患者痛苦。“筋骨并重”微創理念指的是以人為本、以最小損傷獲得更好療效。

3.3 現代骨科手術對“筋骨并重”理念繼承

“筋骨并重”理念貫穿骨科疾病的診治始終，不僅骨折復位時手法、復位后固定、固定后藥物治療離不開“筋骨并重”指導，術者在骨折治療原則上也應傾向于“筋骨并重”。骨折內固定物的產生開始了骨折治療的新篇章，但有些醫生術中若未能處理好筋骨關系，過度重視骨骼解剖復位而忽視軟組織的作用，可能會導致骨折不愈合、骨不連等一系列并發癥的發生。因此，骨科生物學內固定新概念應運而生，提出在骨折內固定中應重視骨生物學特性，保護骨折局部軟組織附著，強調筋骨間關系，重視筋對骨的約束和滋養作用[5]。生物學內固定新概念的提出促進了微創骨科手術的發展，進一步強調保存機體組織完整的重要性，詮釋了骨折治療中“調順其筋，平正骨髓”筋骨并重理念。

現代骨科領域內的微創技術源自關節鏡手術。關節鏡手術減小手術創口實現了對軟組織的保護，通過對關節病損組織的清理達到滑利關節目的。外固定手術的發展提供了微創治療新方式，該技術通過微創透皮鋼針為骨折部位提供新的空間力學體系，一定程度上沿襲了外用夾板“夾縛肢體，勿傷其筋”概念，為筋骨恢復創造了穩定的外環境。近年來，智能機器人骨科手術系統可通過精準手術操作減少患者損傷，對促進局部筋骨修復、防止肢體廢痿有重要作用。現代骨科理念的進步有利于術后早日達到“筋束骨，骨張筋”協作運行狀態，保證患者優良的生存質量。

3.4 “筋骨并重”理念下全髖關節置換術

全髖關節置換術是目前最常見的髖關節重建手術，也是現代關節外科手術中最成功范例之一。全髖關節置換術以人工假體替代原有的病損骨，重塑了正常的筋骨關系，是對“骨為干”筋骨并重理念的踐行。全髖關節置換術的手術入路方式多樣，其中應用最多的是后外側入路，但有文獻報道該入路術后有髖關節脫位、關節活動范圍減小等一系列并發癥[6]。從筋骨辨證角度分析，該入路術中以切斷髖關節外旋肌群為代價進行假體置換，雖重新塑造骨“干”，但卻犧牲了束骨之筋，不利于術后早期正常筋骨關系的塑造，難以及時恢復“骨歸位、筋歸槽”筋骨關系，從而引發脫位等。

微創直接前方入路全髖關節置換術以小切口、不切斷肌肉組織、創傷小、術后活動時間早等特點被廣泛推廣[7-8]，該入路術中微創操作及術后功能鍛煉符合現代微創理念，也是對“筋骨并重”理念的進一步繼承。

微創不僅意味著小切口，小切口是微創的組成部分，直接前方入路全髖關節置換術以6～8 cm小切口減小局部損傷，為進一步保護筋骨周圍生物環境提供了基礎，符合“筋骨并重”微創理念。直接前方入路全髖關節置換術通過闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進行髖關節重建，手術過程不切斷任何肌肉組織，而是通過筋自身內在牽拉力顯露足夠空間，在直視下進行骨的重建，重視手術過程中對筋骨的處理；術后患者可早期下地活動及功能鍛煉，加強“筋束骨”能力，有利于術后營衛相通，經絡氣血運行，盡早恢復筋骨功能。

直接前方入路全髖關節置換術早期構建了正常的筋骨關系，“剛”筋得以保留，使約束和強固骨骼的軟組織發揮正常作用，保證“筋束骨，骨張筋”平衡。另外，充分保留的肌肉組織保護了筋內氣血運行通道，為手術部位提供良好血供，有利于營養物質的輸布，對早日達到血脈和利、筋骨濡潤、關節通利的狀態產生積極作用[9]。術后早期功能鍛煉可有效防止肢體廢痿，濡養關節經絡，恢復肢體功能，鞏固治療效果，為患者早日康復提供保障。髖關節置換術式的發展豐富了現代微創骨科技術，保持了中醫骨傷科學的特色理念。

4 結語

現代微創骨科手術更加重視筋骨關系的處理，繼承發展了貫穿中醫骨傷治療到康復全過程中的“筋骨并重”理念，為傳統中醫骨傷科學賦予了新的生命力。其中，強調軟組織保護的微創直接前方入路全髖關節置換術在術中、術后重視處理筋骨關系，減少局部損傷，加快了康復速度；同時，“筋骨并重”理念也為微創骨科手術的發展提供了有力的理論支撐。今后應在進一步繼承中醫骨傷科理念基礎上，吸取現代骨科的特長和優勢，形成獨具特色的中醫骨傷科學，更好地為臨床服務。

[1] 孫樹椿,孫之鎬.中醫筋傷學[M].北京：人民衛生出版社,2008：1.

[2] TANG S J. Discussion on the theory of paying equal attention to sinew and bone in China osteosynthesis[J]. Journal of Acupuncture and Tuina Science,2015,13(5)：328-331.

[3] 孫衛東,溫建民.中醫骨傷科手術發展史略[J].中國中醫骨傷科雜志, 2013,21(11)：63-65.

[4] 金鴻賓.筋骨并重的微創理念[J].中國骨傷,2003,16(7)：5-6.

[5] 顧云伍,韓慧,尚天裕.中西醫結合治療骨折新概念[J].中國骨傷, 2001,14(1)：3-4.

[6] 劉新光,王衛國,張念非,等.直接前入路與后方入路對全髖關節置換術療效及安全性影響的系統評價及meta分析[J].中華骨與關節外科雜志,2016,9(2)：128-134.

[7] 桑偉林,朱力波,馬金忠,等.微創直接前入路全髖關節置換術[J].國際骨科學雜志,2010,31(5)：266-267,281.

[8] CHENG T E, WALLIS J A, TAYLOR N F, et al. A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty—comparing early resultsbetween the direct anterior approach and the posterior approach[J]. Journal of Arthroplasty,2017,32(3)：883-890.

[9] 鐘雯.中醫古代筋傷、正骨推拿學科中筋骨辨證體系的整理研究[D].沈陽：遼寧中醫藥大學,2017.

Reflections on Applying the Theory of Emphasizing Both Muscles and Bones in Hip Replacement Surgery

ZHANG Yang1, QIAN Xiujuan1, JI Weifeng2

The theory of “emphasizing both muscles and bones” focuses on the relations between human bones and soft tissues, which is the rule of treating orthopedic diseases with TCM. In the hip replacement of orthopedic surgery, the disordered relation between bones and muscles under pathological conditions is reshaped by prosthesis implantation, in which the microsurgery of direct anterior approach of total hip replacement for soft tissue protection was emphasized. All of above becomes the typical embodiment of the application of the theory of “emphasizing both muscles and bones” to modern orthopedic surgeries.

emphasizing both muscles and bones; osteology and traumatology of TCM; total hip replacement; direct anterior approach

R272.968.4

A

1005-5304(2020)11-0020-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201905387

中國博士后科學基金（2015M571246）

季衛鋒，E-mail：1093354110@qq.com

（2019-05-27）

（2020-04-18；編輯：梅智勝）