推拿聯(lián)合功能鍛煉干預(yù)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察*

王海梁 李正祥# 易文靜 王立新 李建華 李秀彬 張陽春

1 溫嶺市中醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，行走困難。隨著人口的不斷增加以及社會(huì)老齡化進(jìn)程，KOA已經(jīng)成為嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的多發(fā)病。筆者采用以痛為腧推拿聯(lián)合功能鍛煉治療早中期KOA，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：納入研究的患者共60例，均為2017年1月至2018年12月在本單位門診或住院治療的KOA早中期患者。男性24例,女性36例,年齡42～76歲,中位數(shù)65歲，病程1個(gè)月～36個(gè)月。各組患者的基本資料之間無顯著性差異（P＞0.05)。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。分期標(biāo)準(zhǔn)：參照：國家中醫(yī)藥管理司醫(yī)政司22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案·膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在38～80歲；③符合分期標(biāo)準(zhǔn)早中期；④自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝部有外傷和手術(shù)史者；②膝部有腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾患者；③牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；④嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②因不可預(yù)料的原因需要中斷治療；③嚴(yán)重不良反應(yīng)；④不能堅(jiān)持治療者；⑤中途提出退出臨床研究者；⑥未按時(shí)來院復(fù)診者。

2 方法

2.1 觀察方法與分組：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按入選順序與計(jì)算機(jī)隨機(jī)化方案隨機(jī)序號(hào)一致的方法隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，為以痛為腧推拿+功能鍛煉馬襠勢(shì)組；對(duì)照組30例，為以痛為腧推拿組。

2.2 治療方法：參照人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)推拿學(xué)》，其中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為少林內(nèi)功中馬襠勢(shì)。①以痛為腧推拿[4]：醫(yī)者在內(nèi)外膝眼、收肌結(jié)節(jié)、鵝足部、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、股骨和脛骨內(nèi)外髁、髕周以及腘窩等處作滑動(dòng)按壓以尋找痛點(diǎn)。在檢查腘窩處時(shí)取俯臥位屈膝，依次滑動(dòng)按壓腘窩中央、腘窩內(nèi)下部、腘窩外下部、腘窩內(nèi)上部、腘窩外上部等處。檢查髕尖內(nèi)側(cè)面時(shí)需檢查者左手將髕骨推向下方，使髕尖翹起，再用右手的拇指掌面向上，指尖對(duì)髕骨下端后方的髕尖內(nèi)側(cè)面進(jìn)行按壓。通過患者描述和術(shù)者觸診尋找并確定痛點(diǎn)，并對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行按揉治療，每次20分鐘，每周3次。②功能鍛煉馬襠勢(shì)：左足向左或右足向右橫跨一步，兩足之間距離與肩同寬。雙手平放于兩大腿近端。如有必要，可雙手扶住椅背或墻壁以保持平衡。屈膝屈髖，下蹲約25cm，挺胸收腹。保持這個(gè)姿勢(shì)5秒鐘后緩緩站起，休息2秒后重復(fù)以上動(dòng)作。要點(diǎn)：重心至于兩足之間，不可偏于一側(cè)負(fù)重，上身保持正直，避免彎腰。每組為10次，每次鍛煉需要做3組，每周鍛煉4次。③療程：治療4周為1個(gè)療程。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法：①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效分析運(yùn)用尼莫地平法分為臨床痊愈、顯效、有效、無效四級(jí)；采用改善值百分率，即改善值/治療前值(改善值為：治療前值－治療后值)。②量表：WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)，在治療前后分別用WOMAC量表從疼痛、僵硬、功能活動(dòng)等方面評(píng)定療效。③疼痛指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)。M-Tone壓痛值：采用美國FEI壓痛值。通過患者描述和術(shù)者觸診尋找并確定最痛點(diǎn)為測量點(diǎn)。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者性別的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程、疼痛VAS評(píng)分、Melle評(píng)分的組間比較均采用t檢驗(yàn)，療效的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.5 意外情況處理：治療及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者，如系本實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施所引起，應(yīng)立即停止治療，采取相應(yīng)糾正措施，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.6 質(zhì)量控制：①嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照及納入排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施；②治療、評(píng)估及儀器測試分別由專人完成；③合并其他治療予以記錄并分析；④嚴(yán)格控制患者自我功能訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)量。

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較：治療4周后，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：治療前兩組WOMAC總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。兩組治療4周后WOMAC總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療4周后WOMAC總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組均能改善WOMAC總分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

治療后48.90±18.92△*65.93±23.58△組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30治療前92.03±22.27 92.37±24.56

3.3 疼痛評(píng)分比較：治療前兩組VAS、壓痛值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。兩組治療4周后VAS、壓痛值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療4周后VAS、壓痛值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組均能改善VAS、壓痛值，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

分組VAS評(píng)分例數(shù)壓痛值觀察組對(duì)照組治療后10.83±3.90△*8.57±3.93△30 30治療前6.13±2.67 5.93±1.53治療后2.57±1.89△*3.77±1.79△治療前5.03±1.73 5.03±1.73

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“痹癥”范疇，同時(shí)基于經(jīng)筋“束骨利關(guān)節(jié)”理論，KOA也屬于經(jīng)筋之為病。《素問·脈要精微論》：“膝者，筋之府，屈伸不能，筋將憊矣。”根據(jù)經(jīng)筋理論，諸如疼痛、功能障礙、主動(dòng)伸屈受限等癥狀，膝周筋骨肉協(xié)調(diào)不利是主要原因。經(jīng)筋病候臨床表現(xiàn)多為疼痛，功能障礙及經(jīng)筋局部病變，如筋肉的拘攣、弛緩、轉(zhuǎn)筋和抽搐等神經(jīng)肌肉癥狀[5]。《靈樞·經(jīng)筋》云“其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”，表明“疼痛”“筋攣”“聚結(jié)”為經(jīng)筋的病理變化。經(jīng)筋推拿可以改善下肢肌力、提高肌肉質(zhì)量[6]。以痛為腧最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之為病，燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧。”即以疼痛部位或以壓痛之處為腧，不必拘于經(jīng)穴所限。

本觀察表明，在改善臨床療效、WOMAC總分、VAS、壓痛值評(píng)分上，兩組均有效，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。以痛為腧推拿能夠緩解疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)合功能鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，緩解病痛，恢復(fù)患者正常生活能力，值得推廣。