彌散加權成像對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的預測價值

王小娟，林華棒

(溫州市中醫院放射科，浙江 溫州 325000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，淋巴結轉移嚴重影響患者預后[1]。術前充分了解宮頸癌患者病情，判斷其淋巴結是否發生轉移，在指導手術及后續治療中具有重要意義[2]。以淋巴結形態指標在判斷宮頸癌患者盆腔淋巴是否發生轉移的靈敏度、特異度均較低。在臨床工作中尋找具有較高診斷價值的參數或指標具有重要意義[3]。磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種功能性成像技術，其參數表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)對腫瘤組織水分子的活動進行量化，ADC值能客觀反映腫瘤的微觀改變，判斷淋巴結的組成及轉移情況[4]。本研究分析比較術前常規磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和DWI參數ADC在宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷價值，探討術前DWI參數ADC對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的預測價值，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年6月至2019年6月于溫州市中醫院住院并行手術治療的32例宮頸癌患者，術前行常規 MRI 及 DWI的掃描。納入標準：①經病理證實為原發性宮頸癌；②術前未接受任何相關治療；③均行根治性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃手術；④所有患者術前兩周內均行盆腔常規MRI與DWI檢查；⑤所有患者均為自愿參加本次研究，且獲得本院倫理委員會同意。排除標準：①排除合并其他惡性腫瘤者；②MRI與DWI檢查過程中因各種原因不能配合完成檢查者；③非原發性宮頸癌的惡性腫瘤者；④臨床資料不全者。32例研究對象的年齡37～85歲，平均年齡為(54.60±6.70)歲；國際婦產科聯合會(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)分期：Ⅰb期15例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例；病理類型：鱗癌24例，腺癌8例。

1.2檢查方法

①檢查儀器為：GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T磁共振掃描儀；②常規MRI掃描及DWI檢查均使用Torsopa腹部相控陣表面線圈。盆腔磁共振掃描序列包括矢狀位FSE-T2WI、橫軸位FSE-T2WI、冠狀位FSE-T2WI、橫軸位FSE-T1WI，DWI采用SS-EPI序列，各掃描序列參數見表1；③圖像傳輸及處理方法：將MRI與DWI資料傳輸至1.5T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超導型磁共振成像系統AW4.3工作站，應用Functool軟件包對圖像進行后處理；④感興趣區域(region of interest，ROI)的選擇及數據測量：為減少測量誤差，將短徑≥0.5cm的淋巴結納為研究對象，將常規T2WI壓脂圖像與ADC圖融合，選取能體現淋巴結最大截面的層面，ROI應盡量包括整個淋巴結，記錄淋巴結平均ADC值，手動繪制3～5個圓形ROI，每個ROI保持1個體素大小，面積約3mm2，從中選取最小ADC值得ROI，記錄目標淋巴結的最小ADC，在髂關節水平右側臀大肌中心放置ROI，面積約23mm2，記錄右側臀大肌ADC值，并計算相對ADC值(rADC)，平均rADC=淋巴結平均ADC/右側臀大肌ADC值，最小rADC=淋巴結最小ADC/右側臀大肌ADC值；⑤MRI與病理結果對照原則：按照解剖部位，將盆腔淋巴結分為6組，即左/右髂總組、左/右髂外組、左/右髂內組，病理結果中，若某個分組內無淋巴結轉移，則將該組內MRI軸位圖像上所有短徑≥0.5cm的淋巴結視為非轉移淋巴結，若某分組內有1個或n個上淋巴結轉移，則將該組內MRI軸位圖像上短徑最大的1個或n個淋巴結視為轉移淋巴結，分組內其他短徑≥0.5cm淋巴結均被剔除；⑥在相對應的常規T2WI上，以測量淋巴結平均ADC值相同面積的ROI置于目標淋巴結處，測量其T2信號強度，然后選擇標尺工具測量淋巴結長徑(L)、短徑(S)，計算短長徑之比(S/L)，長短徑之比(L/S)。

1.3觀察指標

①手術病理結果；②比較術前常規MRI、DWI及ADC在宮頸癌盆腔轉移和非轉移淋巴結中的圖像表現；③比較轉移與非轉移淋巴結的形態學指標；④比較轉移與非轉移淋巴結平均ADC、最小ADC及相對ADC值；⑤分析形態學指標與DWI參數ADC在診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的價值。

1.4統計學方法

2結果

2.1研究對象的手術病理情況

32例宮頸癌患者均行根治性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃手術，術中共10例患者出現盆腔淋巴結轉移，全部患者共切除875枚淋巴結，MRI圖像提示短徑≥0.5cm淋巴結共144枚，其中41枚為轉移淋巴結，103枚為非轉移淋巴結。

2.2轉移與非轉移淋巴結常規MRI及DWI圖像特征

轉移及非轉移淋巴結在T1WI圖像上均呈等信號，T2WI上呈等或稍高信號，T2WI壓脂上呈稍高信號，DWI上呈均勻或不均勻高信號。非轉移淋巴結在ADC偽彩圖上表現為黃綠色或黃色區域，在ADC灰階圖上表現為灰色區域，轉移淋巴結在ADC偽圖上表現為藍綠色、藍色、綠色區域，ADC灰階圖上呈灰黑色區域,典型病例見圖1和圖2。

表1 掃描序列參數設定

注：圖為某黃姓患者，女性，48歲，手術病理證實為宮頸癌左側髂內淋巴結轉移；A：軸位T2WI壓脂顯示左側髂內淋巴結呈稍高信號影；B：DWI呈明顯高信號；C：ADC灰階圖表現為灰黑色區域；D：ADC偽彩圖上表現為藍色。

注：圖為某王姓患者，女性，50歲，手術病理證實為宮頸癌左側髂內非淋巴結轉移；A：軸位T2WI壓脂顯示左側髂內淋巴結呈稍高信號影；B：DWI呈明顯高信號；C：ADC灰階圖表現為灰色區域；D：ADC偽彩圖上表現為黃綠色。

2.3轉移與非轉移淋巴結的形態學指標比較

宮頸癌盆腔轉移淋巴結長徑(L)和短徑(S)明顯大于非轉移淋巴結，差異有統計學意義(t=2.73，P=0.01；t=6.41，P<0.01)；轉移淋巴結的短長徑比(S/L)與非轉移淋巴結無統計學差異(t=1.85，P=0.07)，見表2。

表2 轉移淋巴結與非轉移淋巴結形態學指標比較

2.4轉移與非轉移淋巴結的ADC值比較

宮頸癌盆腔轉移淋巴結平均ADC值和最小ADC值均明顯小于非轉移淋巴結，差異有統計學意義(t=12.42，P<0.01；t=15.31，P<0.01)；平均rADC值及最小rADC值均小于非轉移淋巴結，差異有統計學意義(t=10.02，P<0.01；t=12.60，P<0.01)，見表3。

表3 轉移淋巴結與非轉移ADC值比較

2.5形態學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的診斷價值

不同淋巴結形態學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移的ROC曲線如圖3；淋巴結長徑(L)對淋巴結轉移的Cut-off值為10.10mm，AUC為0.71(P<0.01)；淋巴結短徑(S)對淋巴結轉移的Cut-off值為8.42mm，AUC為0.76(P<0.01)；短長徑比(S/L)對淋巴結轉移的Cut-off值為0.73，AUC為0.65(P<0.01)；淋巴結形態學指標淋巴結短徑(S)在診斷宮頸癌淋巴轉移中的效能最高，見表4。

圖3 淋巴結形態學指標診斷宮頸癌淋巴結盆腔轉移的ROC曲線

表4 形態學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的診斷價值

2.6 DMI參數ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的診斷價值

不同DWI參數ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移的ROC曲線如圖4；平均ADC對淋巴結轉移的Cut-off值為1.04×10-3mm2/s，AUC為0.86(P<0.01)；最小ADC對淋巴結轉移的Cut-off值為0.96×10-3mm2/s，AUC為0.82(P<0.01)；平均rADC對淋巴結轉移的Cut-off值為0.76×10-3mm2/s，AUC為0.83(P<0.01)；最小rADC對淋巴結轉移的Cut-off值為0.64×10-3mm2/s，AUC為0.80(P<0.01)；在診斷宮頸癌淋巴轉移中，以DWI掃描ADC參數中平均ADC的效能最高，見表5。

圖4 ADC指標在診斷宮頸癌淋巴結盆腔轉移中的ROC曲線

表5 DMI參數ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的診斷價值

3討論

宮頸癌臨床發病率高，是常見的婦科惡性腫瘤，患者盆腔淋巴結是否發生轉移是影響其預后的重要因素。MRI組織分辨率高，是術前診斷宮頸癌，判斷患者病情的主要影像學手段，常規MRI判斷淋巴結是否發生轉移時主要以淋巴結形態參數為參考，但該方式診斷淋巴結轉移的敏感度較差[5]。我院研究發現，DWI參數ADC值在診斷盆腔淋巴結轉移中具有較好的應用效果。

3.1常規MRI對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷價值

本文分析比較了近兩年醫院收治的32例宮頸癌患者臨床資料，手術病理顯示共10例患者出現盆腔淋巴結轉移，MRI共提示144枚淋巴結短徑≥0.5cm，手術病理證實其中41枚為轉移淋巴結。淋巴結大小是判斷其是否發生轉移的重要指標，本文以病理檢查結果為標準，發現轉移淋巴結短徑及長徑均顯著大于非轉移淋巴結，但二者重疊現象明顯，且對于淋巴結是否發生轉移的淋巴結大小尚無統一標準。有研究認為，淋巴結短徑≥10mm是淋巴結轉移的上限值[6]，但在臨床工作中，80%的轉移淋巴結直徑<10mm[7]，與上述標準相悖，因此，僅以淋巴結形態判斷淋巴結是否發生轉移的診斷效能較差。本文研究結果顯示，淋巴結形態學指標在診斷宮頸癌淋巴轉移中，以S診斷效能最高，其AUC=0.76，95%CI：0.67～0.85，但靈敏度及特異度水平均不高，與耿曉丹等[8]研究結果相似。這與發生微小轉移的淋巴結可表現為正常大小，而非轉移淋巴結也可能由于炎癥原因增大相關[9]。目前，尋求可靠的新方式以判斷淋巴結是否轉移已成為臨床研究熱點。

3.2 DWI參數ADC對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷價值

DWI是一種功能性成像技術，能從分子角度反映病變，但對比轉移與非轉移淋巴結常規MRI及DWI圖像特征發現，兩者MRI信號相似，而兩者在DWI偽彩圖及灰階圖中的表現也具有較大的重復性，單純圖像特征在鑒別轉移與非轉移淋巴結中的效果有限。DWI量化指標ADC可反映水分子擴散運動情況，能從分子水平反映病變[10]。由于非轉移淋巴結有次級淋巴濾泡增大表現，而次級淋巴濾泡生發中心體積較大，其周圍的包圍組織細胞密度高，繼而引起細胞間隙變小，水分子彌散受限，以上生理基礎造成了非轉移淋巴結與轉移淋巴結的ADC值差異。本研究結果顯示，轉移淋巴結平均ADC值、最小ADC值、平均rADC值及最小rADC值均顯著低于非轉移淋巴結。繪制ROC曲線發現，最小ADC值診斷效能最高，且遠高于以淋巴結形態特征診斷轉移淋巴結的價值，與左志超等[11]研究發現，ADC值對宮頸癌患者盆腔轉移性淋巴結有較高的診斷價值的結論一致。這與最小ADC值相對重疊最小，更利于發現僅有少數腫瘤細胞浸潤的轉移性淋巴結有關。此外，rADC值是另一個應用價值較高的參數，rADC=病變ADC/對照部位ADC值，該參數能減少多種因素對彌散系數造成的影響，在計算rADC值時，選擇的參考部位包含模型與內參照物兩種，實際工作中，以模型作為參考部位難度大，通常選擇內參照物為參考部位[12]。本研究以患者臀大肌為參照部位，結果提示，轉移淋巴結平均rADC值與最小rADC值均顯著低于非轉移淋巴，且其中以平均rADC診斷效能更高。

綜上所述，DWI中ADC參數在診斷宮頸癌淋巴結是否發生轉移中的效能高于淋巴結形態參數，但本研究存在不足，僅將短徑≥5mm的淋巴結納入研究，忽略了<5mm的微小淋巴結也可能發生轉移，因此，仍需進一步研究證實。