母乳成分動態分析及與乳母膳食營養攝入、嬰兒生長發育關系研究

閆淑媛，匡曉妮，錢紅艷，李雪怡

(長沙市婦幼保健院兒童保健中心，湖南 長沙 410007)

母乳是嬰兒最安全、最完整的天然食品，母乳的營養成分包括蛋白質、脂肪、碳水化合物三大宏量營養素和礦物質、維生素等微量營養素，各成分含量適中，比例適當，易于消化吸收，利于嬰兒生長發育。自二十世紀八十年代起，關于母乳成分的研究越來越多，有研究發現母乳成分含量并非固定不變，其隨喂養方式、晝夜節律、泌乳分期及種族差異而不斷變化，亦受母親自身狀況、環境、乳汁的體外加工處理(如儲存和滅菌)等因素影響[1-2]。但現國內外對母乳成分的研究多以橫斷面研究為主，且對影響因素的研究多為近期研究，如乳母飲食的研究多為1日營養調查，時間較短。本課題擬連續性監測純母乳喂養生后3個月內母乳成分變化情況及嬰兒生長發育情況，同時調查母乳營養成分檢測前7日的乳母膳食營養攝入，從而探討母乳成分與乳母飲食、嬰兒生長發育的關系。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2016年7月至2017年12月在長沙市婦幼保健院產科足月分娩并準備純母乳喂養的乳母128例，入選條件：①足月分娩；②孕前體質量指數在正常范圍；③孕前無慢性疾病史，無煙酒嗜好；④孕期無妊娠期糖尿病等高危妊娠史；⑤擬純母乳喂養至少到生后3月齡；⑥嬰兒出生體重2.5～4.0kg；⑦出生無窒息、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎等疾病史；⑧無家族遺傳病史。排除標準：①未能純母乳喂養至生后3月齡；②未能堅持隨訪至生后3月齡；③嬰兒在生后3月內患肺炎、腹瀉、各型腦(膜)炎等疾病者。本研究已通過長沙市婦幼保健院倫理委員會批準，參與研究的乳母均已簽署知情同意書。

1.2研究方法

分別于生產后1、2、3月齡時來院隨訪(隨訪人員提前電話提醒，特殊情況擴展為1、2、3月齡前后3天內)，進行母乳成分分析，同時分析乳母來院前1周膳食營養攝入情況，標準測量嬰兒生長發育情況。

1.2.1母乳收集方法

使用清潔的電動或手動擠奶器收集乳母上午8點至10點的母乳，收集母乳樣品時距離最后一次哺乳寶寶間隔>2h，拔空一側乳房乳汁，記錄拔奶奶量，將乳汁搖勻后取5mL進行母乳成分分析。

1.2.2母乳成分分析方法

用北京愛嬰科技發展中心的MR-0701A母乳成分分析儀進行母乳成分分析，測定母乳中蛋白質(g/100g)、脂肪(g/100g)、乳糖(g/100g)、能量(kcal/100g)、礦物質之和(g/100g)、水分(g/100g)及密度(g/cm3)。

1.2.3乳母膳食營養調查

對乳母進行膳食宣教，促其掌握量化飲食，囑乳母來院前一周記錄每日飲食情況，填寫雅培公司乳母膳食調查軟件，分析1周乳母膳食營養攝入情況，包括蛋白質、脂肪、能量、維生素A、B1、B2、C、E、煙酸、鈣、鐵、鋅、硒、磷、鉀、鈉、鎂、銅等的攝入量。

1.2.4生長發育評估

標準測量嬰兒體重、身長、頭圍等生長指標，并與同齡兒童生長速度相比分為速度增快組、速度正常組和速度減慢組。使用Bayley嬰幼兒發育量表(第二版)(bayley scales of infant development，BSID)監測嬰兒神經發育情況，對其智力發育指數(mental development index，MDI)、運動發育指數(psychomotor development index，PDI)進行分析。MDI與PDI等級標準為：130分以上為非常優秀；120～129分為優秀；110～119分為中上；90～109分為中等；80～89分為中下；70～79分為臨界狀態；69分以下為發育遲滯[3]。

1.3質量控制

由專人負責調查相關信息、隨訪預約、采集樣本、4h內集中儀器檢測，并由專人進行標準體格測量、BSID發育評估，避免了人為因素造成的誤差。

1.4統計學方法

2結果

2.1基本資料描述

參與研究的128對母子中共有98對母嬰完成0～3月各次隨訪及檢查，余30對母子因未能堅持純母乳喂養、未按期隨訪、嬰兒疾患等原因未能完成隨訪。98對母子中母親基本情況：平均年齡(30.52±5.68)歲，孕前體重(55.16±8.55)kg，體質量指數(21.43±3.36)kg/m2；嬰兒基本情況：男50例，女48例；順產68例，剖宮產30例；出生體重(3.34 ±0.38)kg，出生身長(49.94 ±1.12)cm。

2.2 1～3月母乳成分變化情況

1～3月母乳中蛋白質、乳糖及礦物質含量有顯著性差異(F/H值分別為24.054、60.196、27.070，均P<0.05)，進一步兩兩比較發現，1月母乳蛋白質、乳糖、礦物質含量分別高于2月和3月組，而2月和3月含量無顯著性差異；各月齡母乳脂肪、水分、能量、密度差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 1～3月母乳成分比較

2.3母乳成分與乳母飲食

分別將各月母乳中蛋白質、脂肪、乳糖、能量、礦物質、水分、密度含量按均值分為高于均值組(含等于)，低于均值組，依次比較兩組當月乳母飲食中蛋白質、脂肪、能量、維生素A、B1、B2、C、E、煙酸、鈣、鐵、鋅、硒、磷、鉀、鈉、鎂、銅等攝入量(非正態分布)，結果提示均無顯著性差異(均P>0.05)；同時以2月各母乳成分分組比較1月乳母飲食各營養素攝入情況，結果均無顯著性差異(均P>0.05)；以3月各母乳成分分組分別比較2月、1月乳母飲食攝入情況，結果仍均無顯著性差異(均P>0.05)。本文僅展示了生后3月母乳蛋白質含量與乳母膳食攝入的比較結果，見表2，其余成分比較表略。

表2 3月母乳蛋白質含量與乳母膳食攝入量比較[M(Q1～Q3)，g/100g]

2.4母乳成分與嬰兒生長發育

分別將各月母乳中蛋白質、脂肪、乳糖、能量、礦物質、水分、密度含量按均值分為高于均值組(含等于)、低于均值組，依次比較兩組1月、2月、3月時嬰兒生長發育監測指標，結果提示嬰兒身長、體重、頭圍、PDI、MDI等均無顯著性差異(均P>0.05)，以蛋白質為例，比較詳見表3。按照體重生長速度分組，分為生長速度減慢組、生長速度正常組及生長速度增快組，3月齡時三組MDI水平有顯著性差異(F=3.672，P<0.05)，兩兩比較發現生長速度正常組MDI水平高于速度減慢和增快者，見表4。

表3 母乳蛋白質含量(1月齡)與嬰兒生長發育指標比較

表4 生長速度與BSID神經發育指數比較

3討論

3.1母乳成分分析

母乳中的蛋白質質量好、比例適宜，其中清蛋白與酪蛋白之比約為7∶3，且酪蛋白為β-酪蛋白，含磷少，凝塊小，易被消化吸收。母乳中的碳水化合物以乳糖為主，且主要為乙型乳糖(β-雙糖)，利于腦發育，促進腸蠕動，也利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長以及B族維生素的產生[4]。乳糖的水解產物半乳糖也是構成腦神經系統中腦苷脂、神經節甘脂與神經和免疫相關黏蛋白的成分，與嬰兒腦發育有關[5]。母乳中的不飽和脂肪酸含量較高，含有嬰兒體內不能合成的必需脂肪酸(essential fatty acid，EFA)，如亞油酸(linoleic acid，LA)、亞麻酸(linolenic acid，LNA)、花生四烯酸(arachidonic acid，AA)、二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)等，對嬰兒的體格生長、認知發展和視力發育均有重要意義[6]。因為母乳喂養的各種優點，世界衛生組織建議純母乳喂養6個月，持續母乳喂養至2歲或2歲以上。

國內外關于母乳營養成分含量的研究仍是熱點，但對其動態變化研究較少，多為橫斷面研究，即同一時段分析不同月齡或不同階段的母乳成分，且各地母乳營養成分含量及影響因素亦不一致。本課題動態分析長沙地區98名乳母1～3月的母乳成分，結果提示各月齡母乳脂肪、水分、能量、密度均無顯著性差異，而蛋白質、乳糖及礦物質有顯著性差異，且1月母乳蛋白質、乳糖、礦物質含量分別高于2月和3月組，這與以往的研究結果相似[7]?？紤]原因可能為：生后前3個月，是人體生長發育最迅速的階段，且年齡越小生長速度越快，這就需要足夠的氨基酸以滿足機體生長發育需求；小嬰兒尤其新生兒的免疫系統發育不成熟，需要從母乳中攝取大量的免疫球蛋白增強抵抗力；年齡越小的嬰兒部分消化酶尚未發育完善，需要更高的乙型乳糖及礦物質來加快雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，促進腸蠕動及消化吸收。這可部分解釋1月母乳蛋白質、乳糖、礦物質含量分別高于2月和3月組，具體機制還需進一步研究。

3.2母乳成分與乳母膳食分析

乳汁的各種營養成分均來自母體，有研究顯示，母乳營養成分含量除了受泌乳時間、母親一般情況、健康狀況等因素影響外，亦與泌乳期乳母膳食營養密切相關[1]。乳母良好的營養供給能保證乳汁正常分泌并維持乳汁質量恒定[8]。脂肪被機體吸收后可通過脂肪動員過程生成3-磷酸甘油，其可被重新利用合成脂肪，故高脂肪飲食可提高乳汁中脂肪含量及能量水平[9]。較多對多不飽和脂肪酸的研究亦表明不同的地區不同的飲食方式對母乳中多不飽和脂肪酸有著顯著的影響[10-12]。

然而，最近越來越多的研究表明，母乳營養成分含量與乳母長期膳食營養狀況有關，而與近期膳食攝入量無明顯相關關系[7,13-15]。有學者研究結果顯示，初乳、過渡乳各成分不受乳母近期膳食影響，而在成熟乳、晚乳中，高蛋白飲食可提高母乳中蛋白質、乳糖含量，高碳水化合物、高脂肪及高熱量飲食可提高母乳中脂肪含量及能量水平[7]。另有學者研究發現在蛋白質—能量營養狀況正常的早產產婦，短期內蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入與其母乳成分未發現顯著相關性[8]。本研究調查采集母乳喂養前7天乳母的膳食攝入情況，目的是盡量長時間地研究母親飲食對于母乳營養成分的影響情況，并采取一對一培訓形式指導母親掌握飲食計量和記錄方法，減少膳食調查誤差。但結果顯示各月母乳各成分均與乳母7天膳食營養素攝入無顯著性差異，且1月時乳母膳食營養亦未對2、3月母乳營養成分產生影響。這與上述研究結果有一定相似性，又不完全相同。考慮原因可能如下：本課題研究人群以長沙地區為主，孕期及哺乳期營養攝入習慣及方式大多相同，故營養攝入及營養儲備差別不大；本課題研究7天膳食攝入情況，飲食攝入相對較為穩定，可以反映一段時間的營養狀況，但時間還不夠長久，且未能反映母親孕期營養狀況，下一步研究還可從孕前、孕期及哺乳期母親飲食方式方面調查母親營養儲備情況。

3.3母乳成分與嬰兒生長發育

研究表明，母乳中營養成分的含量對嬰幼兒的生長發育有較大影響[15]，任何一種營養成分含量過高或過低均可能造成嬰幼兒肥胖或生長不良等。黃麗麗等[16]的研究發現生長不良組、生長速度低下組成熟乳中蛋白質、脂肪含量及能量水平與正常對照組相比差異無統計學意義，但碳水化合物和礦物質含量均低于正常對照組。一項出生隊列研究顯示母乳喂養超過9個月的嬰兒在1～3歲時智力發育指數明顯高于人工喂養者[17]，且有研究認為這種能力的提高可延續至青少年甚至成年[18]。本研究將母乳中各成分按均值分為≥均值組及<均值組，結果發現兩組哺乳嬰兒的體格指標(身長、體重、頭圍)均無顯著性差異，神經發育指標(MDI、PDI)亦無顯著性差異，這與以往研究結果相似[19]?？紤]原因可能是出生后早期生長發育指標受宮內多種因素的影響，嬰幼兒期隨著年齡增長受遺傳及營養、疾病等多種外界環境因素。

本課題組按體重生長速度分為生長速度增快、正常及減慢組，發現三組在1、2月齡MDI、PDI無顯著性差異，而3月齡時MDI水平有顯著性差異，兩兩比較發現生長速度正常組MDI水平高于速度減慢和增快者，說明生長速度正常組在3月齡時智力發育指數優于生長速度減慢或增快組，其原因還需進一步實驗驗證及長期隨訪研究。

綜上所述，本課題發現產后3個月內母乳營養成分含量與乳母近期膳食攝入量無明顯相關關系，亦未對小嬰兒(0～3月)生長發育產生影響，而維持小嬰兒短期內正常生長速度利于其智力發育，還需長時間大樣本隊列研究及相關實驗研究進行論證。