原發性肺癌病理及病灶位置與中醫證候相關性的回顧性研究*

山 萌，李 猛,2△，趙瑞瑞

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710000；3.榆林市中醫醫院，陜西 榆林719000）

原發性肺癌（以下簡稱肺癌）是世界范圍內最常見的惡性腫瘤，是我國近年來發生率增長最快的惡性腫瘤[1-2]，同時也是致死人數第一的惡性腫瘤[3]。國內對于肺癌的中醫證候學研究多數是從宏觀上研究其主要中醫證候要素，但肺癌并非單一疾病，其不同病理類型、不同病程階段、合并不同部位轉移時可能表現出復雜多樣的臨床癥狀。近年來，筆者以國家級名老中醫劉華為教授的“五行氣化論”[4]為指導，總結出了肺癌具有增生性、疼痛性、壞死和滲出、轉移和消瘦的特征，這與中醫證候“缺陽”有關，進而揭示了中醫“氣虛”“痰”等的病機內涵。為進一步對中醫證候與肺癌病理類型、原發灶位置及肺癌轉移灶位置的相關性進行探討，筆者對肺癌住院患者的資料進行了回顧性研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例為2012年12月至2016年10月陜西省中醫醫院呼吸科收治的原發性肺癌患者，共計185例。其中，男性139例（75.1%），女性46例（29.4%）；年齡最小28歲，最大91歲，平均年齡67.77歲。未明確病理或病理不明68例（36.8%），已明確病理的117例（63.2%），已明確病理類型的病例中鱗癌56例（47.9%）、腺癌38例（32.5%）、小細胞癌23例（19.6%）。原發灶在左側93例（50.3%），原發灶在右側92例（49.7%）。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，由臨床研究者對患者進行評估，并填寫《中西醫結合治療原發性肺癌回顧性研究調查表》，臨床研究者對于回顧性研究的內容并不知情，以確保數據的客觀性。

1.3 納入及排除標準 納入標準為臨床確診的原發性肺癌患者，對其他條件如病程長短、治療方式等不作限定，所有中醫證候、臨床癥狀、肺癌轉移等情況的評估均以填表時為準。排除標準為不愿意接受研究、不能配合填寫調查表的患者。

1.4 中醫證候學標準 根據前期研究，將肺癌中醫證型主要分為肺脾氣虛、痰濕蘊肺、痰熱郁肺、氣陰兩虛、氣虛血瘀、肺陰虧虛、肺腎氣虛、脾虛濕阻、氣滯血瘀、飲停胸脅、痰瘀互結共11個證型[5-6]。中醫證型評價嚴格按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]執行。

1.5 腫瘤評估標準 所有病例均嚴格執行TNM分期及標準臨床診斷術語。肺癌轉移灶情況以肺內、胸膜、心包、淋巴結、骨、腸道、肝、腦、腎共計9個部位作是否判定。對已明確病理和轉移灶的肺癌患者留取相關病理學、影像學、核醫學檢查資料證據，對可疑但無證據者不予認定。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計數資料比較行χ2檢驗，當期望值均大于5，則使用Pearson卡方檢驗，當存在大于1小于5的期望值，則使用連續校正卡方檢驗，對非四格表采用似然比卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌病理類型與中醫證候相關性 在對肺癌3種主要病理類型（包括腺癌、鱗癌及小細胞癌）的分布與中醫證候分布進行比較后發現，肺腺癌的中醫證型中肺脾氣虛證及痰熱郁肺證的分布與鱗癌及小細胞癌明顯不同，具體表現為肺腺癌出現痰熱郁肺證的幾率大（見表1），出現肺脾氣虛證的幾率小（見表2），差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 原發性肺癌病理類型與痰熱郁肺證相關性

表2 原發性肺癌病理類型與肺脾氣虛證相關性

2.2 原發灶位置與中醫證候相關性 本研究數據所示，肺癌原發灶在右側者較在左側者有更多表現為痰熱郁肺證的趨勢（見表3），但差異不具有統計學意義（P＞0.05）。本研究其余10種中醫證候表現與原發灶位置無明顯相關性。

表3 原發灶位置與痰熱郁肺證相關性

2.3 肺癌轉移情況與中醫證候相關性 原發性肺癌合并心包轉移與氣虛血瘀證之間表現呈正相關趨勢（見表 4），差異無統計學意義（P＞0.05）；原發性肺癌合并腦轉移與肺脾氣虛證之間表現出正相關（見表5），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表4 肺癌心包轉移與氣虛血瘀證相關性

表5 肺癌腦轉移與肺脾氣虛證相關性

3 討論

本研究包括3個方面與中醫證候的相關性分析，即肺癌病理類型、原發灶位置及肺癌轉移情況。

第一，從肺癌病理類型與中醫證候相關性研究中可以看出，肺腺癌的中醫證候相對于肺鱗癌和肺小細胞癌有些不同，表現為痰熱郁肺證較多，而肺脾氣虛證相對較少。肺腺癌近幾年已經成為最常見的肺癌病理類型[8]，男女性肺癌患者均以腺癌為主，在各類病理類型中分別占37.64%和73.63%[9]。肺腺癌多見于女性及不吸煙者，而不吸煙的女性肺癌患者的中醫體質特點必然不同于長期吸煙的男性肺癌患者，從我國大樣本的中醫體質調查中可見男性痰濕體質較高，而女性氣郁體質較高[10]。也有研究指出，隨著個體吸煙量的增多出現痰濁證的風險增加[11]，氣郁體質易化熱而進一步導致痰熱郁肺證，痰飲濕濁困脾則易導致肺脾氣虛證，從理論上證明了肺腺癌表現為痰熱郁肺證較多而肺脾氣虛證較少這一觀點。也有文獻認為，肺癌病理類型與中醫證型無明顯相關性[12]，但筆者認為，本研究所示的肺癌病理類型與中醫證候的相關性與發病人群差異有關，不同病理類型肺癌發病人群差異導致其中醫證候不同具有一定合理性。

第二，從肺癌原發灶位置與中醫證候相關性研究中可以看出，絕大部分中醫證候在原發灶左側或右側的病例中分布均勻，無明顯特異性分布，但本研究中發現肺癌原發灶在右側者有更大的趨勢表現為痰熱郁肺證。雖然尚不具有統計學意義，但從中醫角度理解，這種相關性與中醫理論有契合點。《黃帝內經·素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”這是從臟腑五行生理特點而論的，而非解剖學角度，后世醫家進一步指出“肝氣左升，肺氣右降”“左主血，右主氣”。故若右側胸中有癌瘤閉阻氣機，肺氣不得肅降，津液不得輸布，氣郁化熱，津釀成痰，而成痰熱郁肺證。肺癌原發灶位置在右側者是否更容易出現痰熱郁肺證有待進一步研究驗證。而依據此理論設想，對于原發灶在左側者與血瘀證之間是否具有一定的相關性，也可進行進一步的研究分析驗證，本研究數據中未見其明顯相關趨勢。

第三，從肺癌轉移灶位置與中醫證候相關性研究中可以看出，原發性肺癌合并心包轉移與氣虛血瘀證之間表現出正相關趨勢，差異不具有統計學意義，但這可能與患者出現心包積液后表現的心悸癥狀有關。中醫理論認為，其與心氣不足、氣虛血瘀、痰飲內停有關，這與本研究所示一致；原發性肺癌合并腦轉移與肺脾氣虛證之間表現出正相關，差異具有統計學意義，可能與肺癌腦轉移后表現出的頭暈等癥狀有關，但也不能完全排除其內在機理上的聯系。肺癌腦轉移在我國古代文獻中無明確記載，但現代研究普遍認為其屬本虛標實，而其本虛主要在脾、腎[13]，加之肺癌本自多肺氣陰不足，肺癌腦轉移與氣陰兩虛證同樣關系密切[14]，故肺癌腦轉移中醫辨證以肺脾腎三臟虛損為本，本研究所示結論也驗證了這一點。雖然本研究未有明顯表現，但有文獻表明，脾氣虛證與非小細胞肺癌復發轉移患者淋巴結轉移的生物學行為有一定的相關性[15]，此觀點有待進一步研究分析驗證。肺癌轉移與中醫證候之間的相關性可能是由于特定部位轉移癥狀而導致，肺癌的轉移與內虛有關，瘀血內阻是其復發轉移的主要原因[16]。部分文獻也提示肺癌轉移患者主要以氣陰兩虛及痰瘀互阻為主[17-21]，臨床應根據轉移位置的不同，分別從中醫的胸痹、痰飲、頭痛、眩暈、痰核、流注、血瘀等范疇切入研究。

本研究所示的結果并非全部具有統計學意義，這可能與納入分析的樣本量較小有關，但從客觀上也揭示了一定相關性趨勢，為肺癌不同病理類型、不同原發灶部位、不同轉移灶部位的中醫證候學研究提供了參考數據和新的思路。