專科醫(yī)院肺動(dòng)脈高壓住院構(gòu)成和臨床特征

張宜文，朱貞貞，高錕，吳寒梅，郝紅星，潘晶晶，歐金春，孔卓超，吳丹，朱文芳，李遠(yuǎn)遠(yuǎn)，陳晴晴

作者單位：安徽省胸科醫(yī)院，a呼吸科，b超聲室，安徽 合肥230022

肺動(dòng)脈高壓是以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特點(diǎn)的惡性肺血管疾病，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致右心功能衰竭甚至是死亡［1］。導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原因很多，包括肺血管收縮、肺血管重塑、原位血栓形成等，但其病理基礎(chǔ)相同，結(jié)果肺血管阻力增加，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生［2］。專科醫(yī)院是肺動(dòng)脈高壓病人的重要診治醫(yī)院之一，分析專科醫(yī)院住院的各類肺動(dòng)脈高壓病人的住院構(gòu)成，臨床特征以及血流動(dòng)力學(xué)特征差異，判斷肺動(dòng)脈高壓的級(jí)別，從而給出正確的處理方式，旨在加深對(duì)肺動(dòng)脈高壓的認(rèn)識(shí)，造福肺動(dòng)脈高壓的病人。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年3月在安徽省胸科醫(yī)院住院的中重度肺動(dòng)脈高壓病人101例，收集臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、既往病史、合并癥（包括并發(fā)癥）；臨床癥狀：呼吸困難、乏力、暈厥、聲音嘶啞、咯血；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH 值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、肝功能、血沉、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。特殊檢查；心臟彩超射血分?jǐn)?shù)、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺功能、心電圖、肺部影像資料。所有資料經(jīng)由病人或其近親屬簽署相關(guān)知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用多普勒超聲測(cè)定三尖瓣最大反流速度（TRVmax），再經(jīng)改良版Bernoulli方程計(jì)算PASP［3］。肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈收縮壓值＞40 mmHg。肺動(dòng)脈高壓超聲下的分級(jí)［4］：輕度（50～60 mmHg），中度（60～70 mmHg），重度（PASP≥70 mmHg）。

1.3 分組方法 （1）按2013年第五屆肺動(dòng)脈高壓國際會(huì)議修訂的內(nèi)容［5］將本研究對(duì)象分為5 組，分別為動(dòng)脈性（PAH）（1 組）、左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓（2 組）、肺部疾患和（或）低氧血癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（3 組）、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）（4 組）和不明原因的肺動(dòng)脈高壓（5 組）。（2）根據(jù)疾病以下亞型：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左心相關(guān)疾病、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)性肺病、支氣管哮喘、慢性血栓栓塞癥、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、腫瘤、結(jié)節(jié)病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，連續(xù)性定量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于分類資料，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈高壓分類、分級(jí)及男女性別比例 肺動(dòng)脈高壓超聲下的分級(jí)，輕度38（37.6%）例，中度20（19.8%）例，重度43（42.57%）例。見表1。

2.2 肺動(dòng)脈高壓一般資料及各臨床類型特征比較 （1）本研究中男66例，女35例，男女比例約2∶1。年齡（68.7±13.2）歲，年齡范圍為29～95歲，65歲以上63 例（62.38%），年齡65 歲以下38 例（37.62%）。老年男性是主要的發(fā)病人群。其中第5組的年齡最年輕，3組次之，2組、1組和4組年齡偏大，P＝0.009，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）PASP 最高是 3 組，平均為（72.17±17.69）mmHg；最低是 1 組，平均為（62.6±18.42）mmHg，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）各類肺動(dòng)脈高壓病人的PaO2都覆蓋了低氧血癥和非低氧血癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PaCO2最高的是3組，最低的是5 組，各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（4）左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）2 組最低，1 組、3 組和5組均值是正常的，4組接近正常。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。（5）3 組 pH 值最低（呼吸性酸中毒），4組和5組pH值最高（代謝或呼吸性堿中毒）各組之間pH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（6）2組紅細(xì)胞數(shù)最少，3 組紅細(xì)胞數(shù)最多，2 組與3 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 肺動(dòng)脈高壓101例分類、分級(jí)及男女性別比例

2.3 肺動(dòng)脈高壓臨床特征分析 肺動(dòng)脈高壓最常見的臨床特征為活動(dòng)后呼吸困難，共82 例（81.19%），乏力15 例（14.85%），咯血9 例（8.91%），胸痛3例（2.97%），暈厥0例，聲音嘶啞0例。

2.4 肺動(dòng)脈高壓疾病譜中各類亞型病因比較PASP 最高的是間質(zhì)性肺疾病（76.71±5.20）mmHg。最年輕的是支氣管哮喘50歲，最年長(zhǎng)的是左心疾病相關(guān)疾病（75.48±1.95）歲，PaO2最低的是支氣管哮喘37 mmHg，PaCO2最高的是慢性阻塞性肺疾病（60.03±3.52）mmHg，pH 值最低的是慢性阻塞性肺疾病（7.36±.010），pH 值最高的是結(jié)構(gòu)性肺病7.42。RBC 最低的是左心相關(guān)疾病（3.91±0.10）×1012/L，RBC最高的是支氣管擴(kuò)張和慢性阻塞性肺疾病，分別為（4.50±0.22）×1012/L 和（4.36±0.15）×1012/L。見表3。

2.5 按肺動(dòng)脈高壓新5 類分組法與按疾病亞型分類法比較 在5組分類法中比較各組之間RBC有差異，而在疾病亞型分類法中比較各類疾病之間RBC無差異。從年齡分布看，以老年人發(fā)病為主，各類疾病之間，發(fā)病年齡存在明顯差異。

表2 肺動(dòng)脈高壓101例各臨床類型的部分臨床數(shù)據(jù)比較/

表2 肺動(dòng)脈高壓101例各臨床類型的部分臨床數(shù)據(jù)比較/

注：PASP為肺動(dòng)脈收縮壓，PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，LVEF為左心射血分?jǐn)?shù)，RBC為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RBC/×1012/L 4.02±0.91 3.91±0.53 4.43±0.75 4.06±0.52 4.24±0.62 0.031分類1組2組3組4組5組P值例數(shù)5 27 48 9 12所占百分/%4.95 26.73 47.52 8.91 11.88年齡/歲71.2±12.3 75.4±10.1 66.2±13.3 70.4±10.1 61.2±16.0 0.009 PASP/mmHg 62.60±18.42 65.56±12.54 72.17±17.69 71.67±20.94 68.00±16.51 0.433 PaO2/mmHg 69.70±15.10 76.80±21.50 67.60±23.00 67.60±20.30 61.80±14.40 0.273 LVEF/%61.60±4.98 51.70±10.30 60.80±5.38 59.00±2.91 62.50±4.16 0.000 PaCO2/mmHg 51.50±3.52 44.50±12.80 56.00±14.60 47.30±10.10 41.40±10.30 0.001 pH值7.37±0.03 7.41±0.04 7.37±0.05 7.40±0.06 7.42±0.04 0.011

表3 肺動(dòng)脈高壓101例中各類肺動(dòng)脈高壓亞型病因部分臨床數(shù)據(jù)比較/

表3 肺動(dòng)脈高壓101例中各類肺動(dòng)脈高壓亞型病因部分臨床數(shù)據(jù)比較/

注：PASP為肺動(dòng)脈收縮壓，PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，LVEF為左心射血分?jǐn)?shù)，RBC為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RBC/×1012/L 4.01±0.41 3.91±0.10 4.36±0.15 4.31±0.21 4.50±0.22 4.76±0.10 4.37±0.36 4.06±0.17 4.42±0.10 4.43±0.23 4.59±0.88 0.368肺動(dòng)脈高壓亞型特發(fā)性左心相關(guān)疾病慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘結(jié)構(gòu)性肺病慢性血栓栓塞癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病腫瘤結(jié)節(jié)病P 值例數(shù)5 27 24 7 13 1 7 9 1 5 2比例/%4.95 26.73 23.76 6.93 12.87 0.99 6.93 8.91 0.99 4.95 1.98 PASP/mmHg 62.60±8.24 65.56±2.42 71.46±3.84 76.71±5.20 73.54±4.75 66.00±2.31 69.29±5.52 71.67±6.98 57.00±3.01 63.80±10.32 72.50±20.50 0.0815年齡/歲71.20±5.51 75.48±1.95 69.38±2.62 64.86±6.34 59.54±3.08 50.00±1.86 65.86±5.46 70.44±3.38 53.00±2.09 64.20±8.83 67.50±14.50 0.036 LVEF/%61.60±2.23 51.74±2.00 60.13±1.36 65.00±1.18 60.54±0.93 63.00±2.78 60.86±0.94 59.00±0.97 52.00±0.91 64.40±1.03 61.00±4.00 0.000 PaO2/mmHg 69.70±6.77 76.89±4.14 72.22±5.01 60.67±4.61 59.34±3.17 37.90±2.24 75.23±12.14 67.64±6.78 39.000±3.19 68.68±5.65 56.85±12.65 0.207 PaCO2/mmHg 51.52±1.57 44.54±2.48 60.03±3.52 39.70±4.02 53.36±2.41 55.80±3.03 50.23±5.21 47.33±3.36 24.00±2.18 46.02±2.29 56.20±6.00 0.002 pH 7.38±0.01 7.41±0.01 7.36±0.01 7.41±0.02 7.40±0.01 7.36±0.01 7.42±0.03 7.41±0.02 7.5±0.01 7.41±0.01 7.37±0.03 0.011

3 討論

肺動(dòng)脈高壓病因繁多，根據(jù)其發(fā)病原因分為多種類型，在胸科醫(yī)院就診的肺動(dòng)脈高壓病人的主要病因是缺氧和肺部疾病，本研究對(duì)101 例肺動(dòng)脈高壓病因進(jìn)行分析顯示，低氧和肺部疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓占47.52%，疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓亞型中最常見的是COPD，占23.76%，郭璐等［6］對(duì)2006—2010年四川省人民醫(yī)院2 240例肺動(dòng)脈高壓病人的病因分析結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)和（或）低氧相關(guān)疾病是西南地區(qū)肺動(dòng)脈高壓最易見的病因，其中慢阻肺是最常見的亞型，占肺動(dòng)脈高壓構(gòu)成比是20.22%，和本文結(jié)果有一致。這與趙國炎等研究結(jié)果也有一致性［7］。本研究其次為左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓（26.73%）和不明原因的肺動(dòng)脈高壓（11.88%），與研究人群不同有關(guān)，因我院是胸科醫(yī)院，主要針對(duì)胸部疾病病人，左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓占第2位，胸部中晚期腫瘤病人較多，5類相關(guān)肺動(dòng)脈高壓占第3位；后者是綜合醫(yī)院所有的科室，包括兒科病人。

本研究肺動(dòng)脈高壓在性別上依據(jù)種類的不同而不同，顯示左心相關(guān)的、肺部疾病和（或）低氧相關(guān)的以及腫瘤等未明多因素機(jī)制相關(guān)的3類肺動(dòng)脈高壓病人中男、女性別之比約為2∶1。另2類肺動(dòng)脈高壓男女發(fā)病無明顯差異，總男、女性別之比約為1.9∶1。瑞士的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中［8］，在250 例成年P(guān)H 病人中，男、女性別之比約為1∶1.4，國內(nèi)鄭玉水報(bào)道顯示［9］，157例PH 病人中，男、女性別之比為1.28∶1，與本研究有一定不同。國內(nèi)郭璐的研究顯示［6］，男女比例約為1.11∶1。這可能與種族地域差異導(dǎo)致PH的病因不同以及研究對(duì)象選擇的偏倚等因素有關(guān)。

本研究是以胸部疾病為主的單中心研究，在肺動(dòng)脈高壓住院構(gòu)成比中，主要為左心相關(guān)（舒張期和收縮期疾病）（26.73%），慢性阻塞性肺病相關(guān)（23.76%），支氣管擴(kuò)張相關(guān)（12.87%），血栓相關(guān)（8.91%），結(jié)構(gòu)性肺病相關(guān)（6.93%），間質(zhì)性肺病相關(guān)（6.93%），特發(fā)性相關(guān)（4.95%），腫瘤相關(guān)（4.95%），結(jié)節(jié)病相關(guān)（1.98%），支氣管哮喘相關(guān)（0.99%），風(fēng)濕性心臟瓣膜病相關(guān)（0.99%）。由于人口眾多的吸煙者和城市工業(yè)污染，COPD 已經(jīng)成為威脅全球的疾病之一［10］，發(fā)達(dá)國家的研究報(bào)道中，呼吸系統(tǒng)疾病和／或缺氧相關(guān)性PH所占比例大多較低（澳大利亞9.7%［11］，瑞士7%［8］），國內(nèi)程顯生等［12］研究顯示心血管病單中心肺動(dòng)脈高壓住院構(gòu)成比變化，各類肺動(dòng)脈高壓總的構(gòu)成比依次為：先天性心臟病（65.93%），左心疾病（22.61%），血栓性（5.66%），特發(fā)性（3.77%），呼吸性（0.89%），膠原血管病（0.61%），肺血管炎（0.51%），肝病門脈高壓性（0.03）。綜合性醫(yī)院呼吸科各類肺動(dòng)脈高壓總的構(gòu)成比依次為［13］：慢性阻塞性肺疾病（53.97%），慢性血栓栓塞癥（11.64%），間質(zhì)性肺疾病（7.40%），左心舒張功能障礙（5.82%），左心收縮功能障礙（4.23%），先天性心臟病（3.17%），肺血管炎（3.17%），胸廓畸形（2.65%），支氣管擴(kuò)張（1.59%），特發(fā)性（1.59%），支氣管擴(kuò)張（1.59%），睡眠呼吸暫停綜合征（1.06%），結(jié)締組織疾病（1.06%），肺動(dòng)脈肉瘤（1.06%），肝硬化門靜脈高壓（0.53%），風(fēng)濕性心臟瓣膜病（0.53%），支氣管哮喘（0.53%）。三類醫(yī)院住院病人構(gòu)成比完全不同。

本研究呼吸困難癥狀是高發(fā)，與國內(nèi)白媛等［13］研究是一致的。暈厥和聲嘶的病人可能選擇了綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科就診。PASP 以中重度為主62.37%，郭璐等［6］的研究輕中度為81.20%，寧夏人民醫(yī)院呼吸科也是輕中度為92.91%［14］，中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科輕中度為74.88%［15］。各研究差異可能與肺動(dòng)脈高壓超聲納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本文研究中5 組都有低氧血癥的存在，沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明不管是哪種肺動(dòng)脈高壓的病人，都存在低氧血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以3 類為例，在5大類中PASP 最高，72.17±17.69 mmHg，而缺氧程度是第二位，發(fā)生呼吸衰竭和低氧血癥的例數(shù)最多，與肺動(dòng)脈高壓的程度似乎成正比，與文獻(xiàn)報(bào)道的：“與肺動(dòng)脈高壓的程度不成正比”有偏倚，分析原因在胸科醫(yī)院，肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病和慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率高，以及納入的病例多有關(guān)。COPD 合并重度肺動(dòng)脈高壓應(yīng)警惕合并急慢性的肺栓塞。無原因的重度肺動(dòng)脈高壓合并COPD 病人預(yù)后更差［16］，病情演變成肺心病和重度肺動(dòng)脈高壓，心功能衰竭，肺功能衰竭，此類疾病給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

目前沒有證據(jù)表明呼吸系統(tǒng)疾病的病情與肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度平行，借此，對(duì)于輕度缺氧性疾病伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人，兩種疾病之間的關(guān)系很難界定［17］。

PaCO2最高的是3類，因?yàn)槭欠尾考膊『停ɑ颍┑脱跸嚓P(guān)肺動(dòng)脈高壓的病人，有高碳酸血癥或/和Ⅱ型呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，PaCO2最低的是5 類，因肺間質(zhì)改變，導(dǎo)致通氣過度及呼吸性堿中毒。射血分?jǐn)?shù)最低和紅細(xì)胞數(shù)最低都是左心疾病相關(guān)的，心臟功能最差伴貧血，兩者是否相關(guān)，因病例較少本文不做具體討論。血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治觥⒀簩W(xué)、各類型肺動(dòng)脈高壓病人之間，由于差異的存在，符合了臨床的定義，也說明各類型肺動(dòng)脈高壓病人之間對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治觥⒀簩W(xué)等損傷的不同。