關于河北省補充工傷保險的可行性研究

孔祥鵬 韓瑞肖 李新偉

(1.河北省衡水市冀州區人力資源和社會保障局，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市冀州區醫療保障局，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市人力資源和社會保障局，河北 衡水 053000)

0 引言

工傷保險是我國社會保障制度的重要組成部分，是職工在工作或特定情形下，遭受意外傷害或患職業病導致傷亡時，職工或其家屬從國家獲得物質救助的社會保障制度，在保障職工因工傷住院，避免因工傷致貧、減輕工傷職工經濟負擔，維護社會和諧穩定方面，作用突出。

1951 年2 月，我國頒布了《勞動保險條例》，其中第三章對職工工傷保障予以明確規定；1996 年10 月1日起，《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發〔1996〕266 號）開始執行；2004 年1 月1 日施行的《工傷保險條例》，是針對企業職工工傷制定的一部專門行政法規，后經修訂，于2011 年1 月1 日實施。

雖然修訂后的《工傷保險條例》較以前相比，擴大了工傷保險的適用范圍，也提高了部分工傷待遇標準，但工傷保險仍然有著嚴格的認定程序和準入標準，即便認定工傷以后，參保單位和負傷職工也不能完全實報實銷，而是要嚴格按照規范的工傷診療目錄進行待遇支付，超出診療目錄范圍的由用人單位自行承擔，因此，對于小微企業，負擔起傷殘嚴重、治療周期長、費用高的職工醫療等費用仍然捉襟見肘，如遇工傷職工恢復期長，經濟損失會更大。

工傷保險實行認定條件前置原則，保障的范圍以《工傷保險條例》的形式作了明確規定，在實際操作中，有些事故雖然與工作存在某種因果關聯，卻不符合工傷認定的范圍，不能認定為工傷或者視同工傷。縱觀近幾年的工傷訴訟案例，這種情況主要集中表現為：一是上下班途中的單方或者主要責任的交通事故；二是出差期間的其他意外情況導致的傷亡；三是在單位或者工作崗位突發疾病死亡，但在48 小時內腦死亡或者經過搶救48小時以后臨床死亡的。

第一和第二種情況，原則上是可以通過完善的管理、風險管控和安全意識的提高來降低傷亡概率，避免出現主要事故責任。第三點則更具有隱蔽性、不可預測性和突發性。在生活中，人們的善良愿望是挽回職工的性命，然而硬性的規定很有可能會讓職工家屬人財兩空，繼而導致工傷行政訴訟不斷；或者為了符合工傷認定要素，職工家屬冒著道德風險對患病職工的救治進行逆向選擇[2]。

因此，探索性地嘗試建立一種工傷補償機制，既能夠維護《工傷保險條例》的法律地位，避免從法律角度因人而異地解讀工傷政策，將“似是而非”的事故確定為工傷，又能夠減輕企業的部分負擔，同時開辟一個對參保職工的非工傷亡事故的救濟渠道，意義重大且很有必要。而且，《勞動法》第七十五條已經明確規定：“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”，從法律角度上給與了支持。

目前，我國并沒有對補充工傷保險進行規定，而某些商業補充工傷保險其補償方式也只是在迎合用人單位的市場需求，追求商業保險與用人單位的經濟效益最大化，忽略了社會公益角度的正向引導。補充工傷保險該以什么樣的形式和內容出現，才能夠在職工擁有醫療意外、企業繳納安全生產責任險的情況下，厘清工傷事故保障與非工傷特定傷亡補償，企業法定賠償義務和自愿附加的額外保障，達成用人單位與職工認知的高度契合，并兼顧社會公平和企業社會責任，一直是筆者思索和關注的問題，希望本報告能夠提供一個新穎的思路。

1 補充工傷保險的初衷和補充方向

鑒于工傷保險“保”而不“包”的特性，建立一種補充工傷保險，不僅有利于減輕工傷職工的經濟壓力和降低收入損失，而且也加強了對特定情形下非工傷職工的幫扶力度，化解用人單位和負傷職工之間的矛盾，延長社會保障的觸角，既進一步緩解用人單位的后顧之憂，又強化了職工的歸屬感和獲得感，是補充工傷保險的初衷和最終目的，從而實現一舉多得，多方共贏的局面。

縱觀《工傷保險條例》的待遇支付流程，可以梳理出工傷保險基金負擔的費用有：符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準的醫療費用；職工住院治療工傷期間的伙食補助費，以及工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用按統籌地區標準報銷；工傷職工在定點醫療機構進行工傷康復的費用；工傷職工經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的護理費；一次性傷殘補助金；1 ～4 級工傷職工的傷殘津貼；一次性醫療補助金；工亡職工親屬獲得的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金。

用人單位需要負擔的費用有：工傷職工不符合工傷保險報銷范圍的醫療費用；工傷職工停工留薪期的待遇；生活不能自理的工傷職工在停工留薪期間內的護理費；5 ～6 級工傷職工的傷殘津貼；一次性傷殘就業補助金。

目前，河北省尚未進行補充工傷保險的試點工作。在充分研究江西、遼寧、福建、湖南、江蘇等地補充工傷保險試點政策的基礎上，筆者發現，以上各地試行補充工傷保險的可補償內容主要集中在工亡補助金、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金上[3]。筆者也查閱了醫療保險的意外補償，其補償主要對非工傷事故并且發生費用的部分，按照保額進行比例報銷，其補償力度與職工損失沒有可比性。

按照補充工傷保險的初衷，根據《工傷保險條例》修改后，仍然沒有將一次性傷殘就業補助金劃歸到工傷基金支付這個事實，同時為避免用人單位逃避應當承擔的安全生產責任或者事故面前逆向選擇的風險，筆者傾向于將補充工傷保險的補償方向定為：工傷職工住院費用中不在工傷報銷范圍內的部分，工傷職工住院期間的護理費用；停工留薪期間的待遇補償，一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金和工作期間特定情形下非因工傷亡情況的補償。

2 補充工傷保險的社會認知度和資金籌措渠道及管理

以河北省衡水市冀州區為例，目前有許多參保企業通過參加商業保險的形式，將工傷職工的一次性傷殘就業補助金轉嫁給了商業保險公司，盡管有商業保險作為補充，但并未有效降低用人單位的事故發生率，反而因為傷殘就業補助金的全額轉嫁，企業無需承擔任何費用，導致一些企業的安全意識不升反降。筆者對冀州區域內的工傷參保企業進行了需求調查，發現用人單位對補充工傷保險的認知度和需求越來越高，很有必要進行規范和積極引導，填補工傷保險、醫療意外保險、安全生產責任保險之間保障空白。

補充工傷保險資金籌措的渠道主要有3 種，一是政府從工傷基金內直接撥付，二是由用人單位獨立繳納，三是由用人單位和工傷基金共同出資。補充工傷保險不應該是簡單地按照誰投資誰受益，它應當與工傷保險相輔相成地出現，因此，筆者傾向于由用人單位按照自愿原則，獨立繳納，工傷基金按照用人單位的繳納金額給與定向補助，共同構成補充工傷保險預備金，也正因為有工傷基金的注入，補充工傷保險預備金注定不能脫離工傷保險和同級財政機構的監管。

筆者建議補充工傷保險基金，由當地財政部門設立專戶，專款專用，直接將一年的補充工傷保險預備金支付給中標的商業保險公司，補充工傷保險基金余額滾存結余。

撥付后的補充工傷保險預備金由商業保險公司負責運營、支付等工作，而補充工傷保險的支付前置審批工作，建議與工傷保險的待遇支付部門合作辦公，或者由待遇支付人員按照合作協議完成審批。因為，補充工傷保險是工傷職工取得工傷賠償后的補償，以及非工傷職工特定傷亡的補償，屬于工傷支付工作后的后續流程，合署辦公有利于工傷職工家屬和非工傷確認后的傷亡補助一站式辦理。

3 風險分析及對策

當然補充工傷保險在籌備和運行之初，會遇到一定的困難，比如怎樣在不增加企業負擔的情況下，確定企業繳納補充工傷保險的標準？如何確定補償的比例以及非工傷傷亡事故的給付上限？如何完善工傷保險和非工傷事故的銜接流程，特別是非工傷職工費用涉及醫療報銷后，補充工傷保險與之如何銜接？

補充工傷保險是對現有保障的延伸和擴展，不在于“多”而在于“全面”，因此，筆者建議用“以支定收”的原則確定補充工傷保險的費用。筆者對2015—2019 年冀州區參保人數進行了統計，高峰期2018年參保人數達到4萬3 385人，工傷保險參保人數是眾多險種中人數最多的險種，面對商業保險具有充分的議價能力，可以在全市區范圍內進行補充工傷保險的需求統計，然后組織各保險公司進行招投標的工作，確定大致的補充工傷保險人均費用，因為按照“大數法則”[4]，即便人均繳費低，也能保障商業保險有必要的盈利空間。給付上限，可根據每年的結余情況，逐年增加，而補充工傷保險與醫療報銷后的銜接，可以通過醫療保險報銷后，對最終的報銷憑證完成最后的一次性支付。

4 社會效益分析

對于企業來講，補充工傷保險，是在法定的工傷保險基礎上，企業自愿參加的一個險種，補充工傷保險不僅可以讓因工負傷、造成傷殘的職工獲得除工傷保障以外的賠償，而且也在一定程度上緩解了企業對職工的醫療負擔、賠償等經濟壓力，對一些新成立的小型雇工、盈利能力較低的用人單位有較大的保障，既進一步增強了用人單位抵御風險的能力，而且企業自愿增加負擔來參加補充工傷保險，也彰顯了用人單位對職工的人文關懷[5]，增強員工的歸屬感，有利于避免后期用人單位與職工之間因意外負傷和因工負傷的糾紛。

對于參保職工來講，補充工傷保險在不增加自身經濟負擔的情況下，除獲得應有的工傷保障以外，又對自身進行了必要的延伸保障，如給與額外的工傷傷殘賠償，因工外出期間非工作原因造成的事故定額賠償，上下班途中的主要責任事故、單方交通事故或者工作場所內非工作崗位突發疾病，超過48 小時救治后仍然死亡的事故賠償。補充工傷保險為參保職工帶來的不僅僅是工傷補償，還有企業為其進行的再保險，有力地降低了事故對參保職工經濟上造成的損失，避免職工因為缺乏救濟渠道而陷入生活困境，甚至因傷致貧，同時也消除了職工和用人單位之間因非工傷事故而造成的潛在隱患。

對于工傷保險基金來講，相當于為企業和職工開辟了一條新的救濟渠道，擴展了對職工的保障范圍，針對一些超出《工傷保險條例》認定范圍的事故，有了救濟途徑和兜底保障，減少工傷保險行政部門因履行《工傷保險條例》的正常權力，與工傷申請人員之間的無效行政復議或者行政訴訟，避免了行政部門迫于輿論或者法院判決，而造成的同案不同判結果，有利于保障最廣大群眾的公平和正義。從對職工防貧減災的角度來講，工傷保險作為補充工傷保險的出資方，相當于在最大范圍內，為所有的參保職工在工傷之外又增加了一層防護網，保障職工家庭順利渡過因意外而造成的困境。

5 結論

綜上所述，筆者認為，實行補充工傷保險對用人單位、參保職工以及減少無效行政訴訟等方面存在著積極意義，同時也在為職工防貧減災方面貢獻了重要的力量，可以在廣泛總結其他試點經驗的基礎上，探索建立具有河北特色的補充工傷保險，在社會需求面前應時而動，并通過設立相關的制度，引導補充工傷保險中標的商業保險公司從事工傷調查和善后事務處理，具有非常積極的意義。