全腹腔鏡遠端胃癌根治術治療局部進展期胃癌的近期療效分析

王智浩，李 毅，牛兆建，李 偉，李 宇，焦學龍，宮之奇

(1.青島西海岸新區區立醫院普通外科，山東 青島，266400；2.青島大學附屬醫院胃腸外科)

目前隨著對加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念認識的深入，腹腔鏡早期胃癌根治術已在臨床廣泛應用并達成共識[1-2]。對于局部進展期胃癌，我國的CLASS01研究已表明，具備豐富經驗的團隊行腹腔鏡遠端胃癌根治術是安全、有效的，且具有顯著的微創優勢[3-4]。但目前臨床上多是在腹腔鏡下完成胃周淋巴結清掃后，采用上腹部輔助小切口進行消化道重建[5]，而隨著患者對疼痛、美觀方面要求的提高，上腹部輔助切口顯然不能滿足其要求，為此我們進行了免上腹部輔助切口的全腹腔鏡局部進展期遠端胃癌根治術的研究，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年12月入住我院胃腸外科的60例胃癌患者為研究對象，其中男39例，女21例，平均(65.85±10.35)歲，按照隨機數字表法將患者隨機分為兩組:上腹部輔助小切口組(對照組)與全腔鏡組(觀察組)。本研究嚴格按照“CONSORT聲明”設計，取得醫院倫理委員會(QYFYKYLL2018-24)及患者或家屬的知情同意，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號ChiCTR1800014950。

1.2 入組與排除標準 入組標準：(1)術前均經胃鏡病理證實為胃竇部腺癌，行腹腔鏡遠端胃癌根治術；(2)術前未行放化療；(3)腫瘤浸潤深度為T2～T4a的局部進展期胃癌；(4)腫瘤直徑≤5 cm；(5)無腹部手術史，未行新輔助放化療。排除標準：(1)急癥或中轉開腹；(2)嚴重營養不良(BMI<15 kg/m2)；(3)術前及術中發現腹腔廣泛種植轉移或遠處臟器轉移；(4)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎疾病；(5)病歷資料不完整。

1.3 圍手術期準備 兩組患者按照ERAS流程，入院后做好相關宣教，于術前2～3 h口服碳水化合物，由同一麻醉師行硬膜外加靜脈復合麻醉。手術均由同一組術者施術。對于高齡、吸煙、糖尿病、有慢性心腦血管等高危因素的患者，圍手術期予以低分子肝素、下肢防血栓彈力襪、積極按摩下肢、呼吸功能鍛煉等預防措施。

1.4 手術方法 患者均取平臥位，“人”字形分腿，主刀立于患者左側，助手立于對側，扶鏡手立于兩腿之間。常規5孔法施術，觀察孔位于臍上或下，氣腹壓力維持在12～13 mmHg。腹腔鏡下胃游離及淋巴結清掃按照遠端胃癌D2清掃范圍,包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、 No.11p、No.12a[6](圖1)，切除的標本置入標本袋。行消化道重建時，對照組于上腹正中做6～8 cm輔助切口取出標本，使用管狀吻合器行畢-Ⅱ吻合再行Braun吻合。觀察組將臍部觀察孔擴至3～5 cm，置入小號切口保護套取出標本，常規檢查標本切除范圍是否足夠，預留距屈氏韌帶40 cm的空腸行胃腸吻合(圖2)，其下20 cm處行空腸-空腸的Braun吻合，手工縫合共同開口(圖3)，將小腸還納腹腔。經觀察孔Trocar置入切口保護套內，應用紅尿管套外捆綁兩圈，鉗子夾緊(圖4)，再次建立氣腹完成剩余腹腔內操作。

圖1 清掃12a組淋巴結 圖2 胃腸吻合

圖3 關閉Braun吻合共同開口 圖4 關閉小切口

1.5 評價指標 記錄手術時間、術中出血量、消化道重建時間、切口長度；術后排氣時間、術后自主下地活動時間、術后住院時間；術后疼痛評分、追加使用鎮痛藥物情況及美容評分[7]等，美容評分是患者對切口情況的自我評判，有三部分組成：(1)切口瘢痕滿意程度(1～7分)：1分為非常不滿意，7分為非常滿意；(2)切口瘢痕(1～7分)：1分為非常反感，7分為非常漂亮；(3)切口瘢痕分級(1～10分)：1分為最差，10分為最好。三部分之和為最后的切口美容評分，并按得分將患者切口滿意度分為低(3～9分)、中(10～17分)、高(18～24分)三類，分數越高，表明患者對切口美容效果的滿意度越高；記錄一個月內并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 患者一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、營養狀態評分(NRS2002)等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術中情況的比較 兩組手術過程順利，無吻合前中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量及消化道重建時間差異無統計學意義(P>0.05)，切口長度差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.3 兩組患者術后指標的比較 兩組術后排氣時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后自主下地時間、美容評分、疼痛評分及追加使用鎮痛藥物方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者術后情況的比較

表4 兩組患者術后情況的比較

2.4 兩組患者術后并發癥的比較 兩組術后均未發生死亡及吻合口漏等嚴重并發癥，觀察組術后5例發生并發癥，發生率為16.7%(5/30)；對照組發生6例，發生率20%(6/30)。其中對照組3例、觀察組2例患者術后出現發熱、咳嗽、咳痰，肺部CT考慮肺炎，予以廣譜抗生素，癥狀緩解。觀察組3例、對照組2例患者于術后早期經口腸內營養時出現惡心、嘔吐及腹脹等不適，留置鼻胃管后癥狀好轉。對照組1例術后出現少量黑便，應用止血藥及輸血后癥狀控制，考慮吻合口出血可能；觀察組出現1例泌尿系感染，應用抗生素后癥狀好轉。兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(P=0.739)。

3 討 論

隨著Kitano等[8]于1994年完成首例腹腔鏡輔助下胃癌切除術，經歷了二十多年的快速發展，腹腔鏡胃癌根治術已逐漸成為胃癌的常規治療術式，進而推動了微創外科理念的推廣。相較腔鏡輔助下的胃癌根治術，全腔鏡胃癌手術越來越受到臨床醫生的重視，尤其腹壁相對較厚的肥胖及腹部前后徑較長的患者，免輔助切口手術具有創傷更小、視野開闊、操作更簡便、術后康復更快等諸多優勢[9]。隨著胃癌患者對術后生活質量的要求越來越高，選擇適合的消化道重建方式也成為胃腸外科醫生所面臨的挑戰。本研究對比分析了兩組患者的多項臨床數據，結果顯示兩組手術時間、術中失血量、消化道重建時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，從而也證實了全腔鏡手術的安全性、有效性，這也與國內外諸多研究結果相一致[10-11]。

本研究結果顯示，兩組在術后自主下地活動時間、美容評分、疼痛評分及追加應用鎮痛藥物方面差異均有統計學意義(P<0.05)，提示全腹腔鏡組明顯優于輔助組。我們根據ERAS流程管理推薦，術畢常規行切口局部阻滯麻醉，術后予以非甾體藥物預防性鎮痛，視覺模擬疼痛評分超過3分時，可追加鎮痛藥，全腔鏡組術后疼痛評分基本在3分以內，83.3%的患者未追加鎮痛藥物，這也表明全腔鏡手術聯合ERAS流程的鎮痛管理可很好地減輕術后疼痛，且利于患者術后自主早期下地活動[12]。同時本研究中觀察組僅將臍部切口進行延長，引流管由右上腹操作孔引出，其余切口均皮內縫合，具有較好的隱匿效果，患者美容評分除2例評分為“中”外，93.3%的患者美容評分均為高分，表明免輔助切口的全腔鏡手術相較傳統上腹部輔助切口具有較好的美容效果，這在很多相關研究中也得到了印證[13]。

本研究中我們采用畢Ⅱ式聯合Braun吻合的方式進行消化道重建，這是因為腔鏡下單純行畢Ⅱ式吻合操作相對簡便，吻合口足夠大，無需考慮張力問題，保持了小腸及系膜的連續性，而且避免了輔助切口行胃腸管狀吻合時造成吻合口水腫、狹窄的問題，適合進展期胃癌的清掃要求；但因其改變了消化道正常的解剖結構，膽汁、胰液等消化液會流經吻合口，增加了術后反流、吻合口炎、吻合口漏的發生風險。而聯合Braun吻合，使輸入、輸出袢之間形成短路，相當于重新構建了代胃的結構，從而避免了消化液對胃腸吻合口的過度刺激，同時可降低傾倒綜合征、腹內疝的發生率，在降低十二指腸內壓力的同時有效減少了十二指腸殘端瘺的發生，也對預防輸入、輸出袢梗阻及術后胃癱綜合征起到一定作用，國內外相關研究也證實了此觀點[14-15]。此外，觀察組通過延長的觀察孔將小腸拖出體外行布朗吻合，降低了技術難度，吻合確切，且在消化道重建時間方面，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，因此我們認為采用畢Ⅱ聯合Braun吻合具有良好的可操作性，安全，且簡單易行，尤其適于在基層醫院推廣，具有積極的意義[16]。

此外，在遠端胃早期胃癌的治療中，腹腔鏡遠端胃癌根治術已成為標準術式，在日韓等國家已開展了大規模、多中心的臨床對照研究，且效果肯定[17]。但對于進展期胃癌，很多學者還是存在顧慮，如腹膜轉移的可能、淋巴結清掃徹底性及消化道重建的可靠性等。隨著韓國KLASS02、日本JLSSG0901及中國CLASS01等多項臨床研究結果的發布，越來越多的證據表明腹腔鏡遠端胃癌根治術治療進展期胃癌是安全、有效的[4,18]。至于全腔鏡下的治療，可能更多的是考慮消化道重建問題，目前已有很多相關方面的研究正在進行，如韓國的KLASS07，我們相信會有越來越多的證據得以呈現。同時也要強調手術的規范性及手術中心的經驗，這正是現在很多醫院仍選擇上腹部輔助切口的原因。除對術者技術要求較高外，團隊的合作默契及整體醫院水平要求也較高。隨著外科手術器械的改進及年輕醫生腔鏡理念、操作技術水平的提高，全腹腔鏡手術會越來越受到胃腸外科醫生的鐘愛。由季加孚等發起的中國胃腸腫瘤外科聯盟，對開展全腹腔鏡手術的胃腸外科醫生進行了調查，其中73.4%的受訪醫生認為全腹腔鏡胃癌手術有望成為胃癌的主流術式[19]。我們中心作為教學醫院，也在不斷加大對年輕醫生的培養投入，積極組織、參加各種教學、腔鏡培訓、學術會議等活動[20]。根據腹腔鏡手術的學習曲線提示，隨著術者操作經驗、熟練程度及團隊協作默契程度的增加，全腹腔鏡手術能取得與輔助腹腔鏡相近的手術時間[21]，這與我們的結果一致，且更具優勢。

綜上所述，本研究通過單中心的臨床對照試驗發現全腹腔鏡下遠端胃癌根治術的安全性及近期療效確切，具有術中損傷輕、切口短、愈合瘢痕小、切口美觀、疼痛程度輕等優點，有助于加速恢復，易于被患者接受，值得臨床推廣，但其遠期療效仍需更高級別的循證醫學證據支持。