早期漸進康復訓練聯合作業治療在ICU機械通氣患者中的應用效果

蘇玉鋒

(濮陽市安陽地區醫院重癥醫學科，河南 安陽 455000)

機械通氣為臨床上常見的救治危重癥患者的主要手段，臨床常采用鎮痛鎮靜等治療維持患者氣道通暢，改善患者氧合狀態，但長期鎮靜易致患者發生譫妄，加之患者長期臥床，嚴重影響患者肺功能[1]。為此，筆者采用對比研究探討早期漸進康復訓練聯合作業治療技術對ICU機械通氣患者肺功能及機械通氣時間的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年3月在濮陽市安陽地區醫院ICU行機械通氣的72例患者作為研究對象，按簡單隨機化法將其分為對照組與觀察組，每組36例。對照組男24例，女12例；平均年齡(73.26±13.25)歲；疾病類型：手術后9例，感染性休克11例，呼吸衰竭16例；吸煙29例，飲酒23例。觀察組男21例，女15例；平均年齡(72.49±9.34)歲；疾病類型：手術后8例，感染性休克13例，呼吸衰竭15例；吸煙25例，飲酒19例。2組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1)納入標準：符合機械通氣指征；預計機械通氣時間和ICU住院時間>2 d；年齡≥18歲。2)排除標準：嚴重神經系統損傷或昏迷者；嚴重精神障礙者；存在聽力和認知障礙者；存在四肢活動障礙或神經肌肉疾病等不能較好利用早期活動者。

1.3 訓練方法

對照組采用機械通氣和基礎康復，包括：右美托咪定、異丙酚等阿片類藥物鎮痛；保證患者休息和睡眠質量；鼓勵家屬探視，增強患者心理支持；常規四肢功能鍛煉，每天2次，每次15～20 min。

觀察組在對照組的基礎上采用早期漸進康復訓練聯合作業治療干預。1)早期漸進式床單元康復訓練。①關節活動：床上四肢的主動或被動活動，每個動作每次10下，每天共進行2～3次。②坐位練習：床上坐起，逐漸抬高床頭幫助支撐坐起，直至完全獨立坐起；床邊坐起，患者緩慢床邊坐起，保持雙下肢自然下垂，每次0.5～1 h，每日1～2次。③離床活動：床椅轉移，由醫護人員或輔助器械幫助下行床椅轉移，每次1～2 h，每日1～2次；床邊站立，按患者可耐受的時間由醫護人員或助行器幫助患者進行站立訓練，每日1～2次。④離床活動：踏步訓練，按患者可耐受的時間由醫護人員或助行器幫助患者進行床旁原地踏步訓練，每日1～2次。2)作業治療，主要包括功能性作業治療和日常生活活動。①功能性作業治療：囑患者進行釘木釘、拉拉鏈、扣紐扣及串珠子等精細活動，每次15～20 min，每日2次。②日常生活活動：囑患者獨立進行洗臉、梳頭、修飾及穿脫衣物等日常生活活動，洗臉及梳頭保證至少每天2次，修飾和穿脫衣物根據患者需要而定。

1.4 觀察指標

1)呼吸肌力：比較2組干預前后呼吸肌力的變化，包括最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)。2)譫妄發生率：采用ICU譫妄評估診斷表[2]對2組干預后譫妄發生情況進行比較。3)日常生活能力：采用Barthel指數量表[3]對2組干預前后日常生活能力進行比較，滿分為100分，分數越高表示患者日常生活能力越好。4)握力：采用握力器對2組干預前后握力進行比較，左手和右手分別測3次最大握力，結果取平均數。5)記錄2組鎮靜劑用量和機械通氣時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 呼吸肌力

2組干預前MIP、MEP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組干預后MIP、MEP水平均較干預前顯著降低，但觀察組干預后MIP、MEP水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后呼吸肌力比較

2.2 譫妄發生率

觀察組干預后發生7例譫妄(19.44%)，對照組發生15例譫妄(41.67%)。觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.189，P=0.041)。

2.3 日常生活能力和握力

2組干預前日常生活能力評分、握力比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組干預后日常生活能力評分、握力均較干預前顯著增加，且觀察組增加較對照組更為顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后日常生活能力評分和握力比較

2.4 鎮靜劑用量和機械通氣時間

觀察組干預后異丙酚用量較對照組顯著減少，機械通氣時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組鎮靜劑用量和機械通氣時間比較

3 討論

機械通氣是指利用機械裝置來改變、控制或代替患者自主呼吸的一種臨床危重癥常用的通氣方式，可有效保證患者的呼吸和氧合。但由于長期通氣和相關鎮靜藥物治療，約50%～80%的機械通氣患者會發生譫妄[4]，嚴重影響患者的預后和生活質量。

早期漸進康復訓練能夠提高呼吸肌的膈肌能力。呼吸肌是呼吸運動的動力泵，而膈肌是機體主要的呼吸肌，具有維持正常肺通氣及保護肺功能的作用，膈肌每下降1 cm則可增加100 mL潮氣量。ICU機械通氣患者由于長期肺過度膨脹，膈肌會逐漸下降，膈平面變平坦，從而導致膈肌的活動度減弱，收縮效率降低，從而降低呼吸肌力量，而加重疾病[5]。MEP及MIP是臨床用于評價呼吸肌力功能的常用指標。本研究觀察組干預后MIP、MEP水平較對照組高，說明抗阻呼吸訓練能夠顯著改善ICU機械通氣患者的呼吸肌力。ICU機械通氣患者由于通氣時間過長及鎮靜藥物過度使用等常常發生譫妄，對患者的預后造成嚴重影響。本研究觀察組譫妄發生率為19.44%，低于對照組的41.67%；觀察組異丙酚劑量小于對照組，機械通氣時間短于對照組，說明與常規護理相比，早期活動和作業治療聯合干預能有效促進患者預后，減少機械通氣的使用，從而減少鎮靜類藥物的使用，有效減少譫妄的發生。早期活動為患者提供了循序漸進的活動方案，且每個患者均有符合其能力的活動內容，根據患者耐受情況，逐漸加重患者活動方式，增強了患者的日間活動量，促進患者預后的同時有效改善患者的睡眠質量，從而減少患者機械通氣時間和譫妄的發生。同時作業治療不僅激發了患者主動參與的意識，還通過串珠子等精細活動增強了患者的專注力，進一步減少了譫妄的發生[6]。

ICU機械通氣患者由于長期臥床通氣治療和疾病等的影響，使其日常生活能力受到一定影響。本研究結果顯示，觀察組日常生活能力高于對照組，握力大于對照組，說明早期活動和作業治療聯合干預能有效改善患者的日常生活能力，增強患者的活動力量。早期活動通過漸進式加重患者活動量，逐步增強了患者的活動力量，且作業治療通過釘木釘、扣紐扣等功能性作業治療加強了患者肢體靈活性的訓練，同時作業治療通過穿脫衣物、洗臉及梳頭等日常生活活動訓練進一步加強了患者的日常生活能力[7]。

綜上所述，早期漸進康復訓練聯合作業治療技術能夠改善ICU機械通氣患者肺功能，減少機械通氣時間和麻醉藥物使用量，提高患者的握力和生活質量。